I Kvörtun og afmörkun athugunar
Hinn 9. júní 2022 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 8. desember 2021 í máli nr. 456/2021. Með úrskurðinum staðfesti nefndin synjun Sjúkratrygginga Íslands við umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.
Kvörtun A laut einkum að því hvernig 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, hefði verið beitt í máli hans en í greininni er það gert að skilyrði fyrir þátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði samkvæmt reglugerðinni að „læknir í heimabyggð“ hafi þurft að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Í kvörtun A var þeirri afstöðu lýst að með téðu skilyrði væri heimild til endurgreiðslu ferðakostnaðar takmörkuð umfram það sem kveðið væri á um í lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.
Athugun umboðsmanns á máli A hefur fyrst og fremst beinst að því hvort téð skilyrði 2. gr. reglugerðarinnar, og þar með fyrrgreindur úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála, hafi verið í samræmi við lög.
II Málavextir
Hinn 29. júlí 2021 var umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði sjúklinga innanlands synjað af Sjúkratryggingum Íslands. Var synjunin byggð á því að fyrir lægi að lögheimili hans væri á X og hann hefði ferðast þaðan til Y til að sækja læknisþjónustu. Það hefði hins vegar verið læknir hans á Z, en ekki í heimabyggð, sem hefði vísað honum til sjúkdómsmeðferðar á Y. Skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, hefði því ekki verið uppfyllt.
A kærði niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála 1. september 2021. Úrskurðarnefndin staðfesti synjun stofnunarinnar með fyrrnefndum úrskurði 8. desember þess árs. Í úrskurðinum er m.a. tekið fram að réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði sé bundinn því skilyrði að sjúkratryggðum sé vísað til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar af lækni í heimabyggð, þ.e. þar sem viðkomandi eigi lögheimili. Fyrir lægi að lögheimili A væri á X og hann hefði ferðast þaðan til Y til að sækja læknisþjónustu. Það hefði hins vegar verið læknir á Z, en ekki í heimabyggð hans, sem hefði vísað honum til sjúkdómsmeðferðarinnar. Því hefði skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 ekki verið uppfyllt. Staðfesti nefndin því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.
III Samskipti umboðsmanns og stjórnvalda
Með bréfi 29. júní 2022 var af hálfu umboðsmanns óskað eftir gögnum málsins frá úrskurðarnefnd velferðarmála auk þess sem óskað var eftir að nefndin lýsti viðhorfi sínu til kvörtunarinnar og léti í ljós þær skýringar sem hún teldi að hún gæfi efni til.
Í svarbréfi nefndarinnar 8. ágúst 2022 kom fram að þegar sótt væri um greiðslu ferðakostnaðar vegna þess að umrædd læknisþjónusta væri ekki í boði í heimabyggð gerðu sjúkratryggingar þá kröfu að fyrir lægi yfirlýsing læknis í heimabyggð, þ.e. svokallað ferðakostnaðarvottorð. Tók nefndin fram að hún teldi að umrætt skilyrði væri ekki í ósamræmi við markmið laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, enda væri með því verið að gæta þess að sjúkratryggðum væri ekki vísað annað, væri umrædd þjónusta í boði í heimabyggð.
Úrskurðarnefndinni var ritað bréf að nýju 14. nóvember 2022 þar sem óskað var eftir nánari skýringum vegna tiltekins atriðis og bárust svör við því með bréfi 24. sama mánaðar.
Að virtu hlutverki heilbrigðisráðherra samkvæmt lögum nr. 112/2008 var 10. febrúar 2023 óskað eftir að ráðuneyti hans gerði grein fyrir þeim sjónarmiðum sem byggju að baki því skilyrði fyrir þátttöku í ferðakostnaði að fyrir lægi vottorð frá lækni í heimabyggð sjúkratryggðs, þ.e. þar sem hann ætti lögheimili, sem fram kæmi í 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Jafnframt var óskað eftir því að ráðuneytið gerði grein fyrir því hvað stæði því í vegi að hver sá læknir sem sjúklingur kysi að leita til gæti lagt mat á aðstæður hans, þ. á m. gengið úr skugga um hvort þjónusta sem þörf væri á í hverju tilviki væri fyrir hendi í heimabyggð sjúklings og hvort unnt væri að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum.
Í svarbréfi ráðuneytisins til umboðsmanns 23. mars 2023 var efni 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 rakið. Því næst tók ráðuneytið eftirfarandi fram:
Umrædd regla um að læknir í heimabyggð sjúkratryggðs þurfi að vísa einstaklingi til meðferðar þurfi hann að sækja heilbrigðisþjónustu utan heimabyggðar sinnar er að rekja aftur til ársins 1999 og byggir reglan á því markmiði að sjúkratryggðum sé ekki vísað annað ef heilbrigðisþjónustan er í boði í heimabyggð sjúkratryggðs. Ljóst er að umrædd regla er komin til ára sinna hvað varðar nauðsyn þess að læknir í heimabyggð þurfi að rita vottorð og heilbrigðiskerfið hefur tekið miklum breytingum á þessum 24 árum. Í því samhengi má m.a. nefna tilkomu fjarheilbrigðisþjónustu auk þess sem sjúkratryggðum er í dag skv. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, heimilt þrátt fyrir skiptingu landsins í heilbrigðisumdæmi að leita til þeirrar heilsugæslustöðvar eða heilbrigðisstofnunar sem þeir eiga auðveldast með að ná til hverju sinni. Telur ráðuneytið í ljósi framangreinds að umrædd regla sé úrelt og nauðsynlegt sé að gera breytingar á reglugerðinni og afnema það skilyrði að það þurfi að vera læknir í heimabyggð viðkomandi sem þurfi að vísa sjúkratryggðum til meðferðar annað ef þjónustan er ekki í boði í heimabyggð viðkomandi eða hægt að bíða eftir skipulögðum lækningaferðum þangað.
Ráðuneytið tók í kjölfar þessa fram að þótt læknir starfaði ekki í heimabyggð sjúkratryggðs ætti honum að vera í lófa lagið að ganga úr skugga um hvort nauðsynleg heilbrigðisþjónusta væri aðgengileg í heimabyggð sjúkratryggðs. Í ljósi þess myndi ráðuneytið gera breytingar á reglugerð nr. 1140/2019.
Að fengnum svörum ráðuneytisins var óskað eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála gerði grein fyrir því hvort hún teldi, í ljósi afstöðu og áforma ráðuneytisins, tilefni til að endurskoða fyrri afstöðu sína í máli A. Í svarbréfi nefndarinnar 11. apríl 2023 kom fram eftirfarandi afstaða nefndarinnar:
Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, þrátt fyrir afstöðu og áform ráðuneytisins, að ekki sé tilefni til að endurskoða fyrri afstöðu í máli [A]. Úrskurðarnefnd velferðarmála úrskurðar í málum eftir því sem mælt er fyrir í lögum og afleiddum reglugerðum á þeim tíma þegar mál eru tekin til meðferðar og úrskurðar. Umræddri reglugerð hefur ekki verið breytt og er því ekki grundvöllur til að endurskoða umræddan úrskurð.
Athugasemdir A vegna svara nefndarinnar bárust umboðsmanni annars vegar 19. ágúst 2022 og hins vegar 24. apríl 2023.
IV Álit umboðsmanns Alþingis
1 Efniskröfur til lagaákvæða og stjórnvaldsfyrirmæla um þátttöku í ferðakostnaði
Samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar skal öllum sem þess þurfa tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Þá er því slegið föstu í 65. gr. stjórnarskrárinnar að allir skuli vera jafnir fyrir lögum. Í athugasemdum við það frumvarp sem varð að stjórnarskipunarlögum nr. 97/1995, og færði 65. gr. stjórnarskrárinnar til núverandi horfs, kemur fram að almenn jafnræðisregla hafi engu að síður verið álitin ein helsta undirstaðan í íslenskri stjórnskipun og almennt í íslenskum rétti. Mikilvægi reglunnar felist ekki síst í þýðingu hennar fyrir lögskýringu, þ. á m. stjórnarskrárbundinna mannréttindaákvæða. Einnig kemur þar fram að þau atriði, sem fram komi í ákvæðinu sem óheimill grundvöllur mismununar, séu þar ekki tæmandi talin (Alþt. 1994-1995, A-deild, bls. 2085-2086).
Samkvæmt framangreindu verður að leggja til grundvallar að gæta beri jafnræðis við setningu laga, sem ætlað er að tryggja fyrrgreindan rétt borgaranna samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, svo og við hvers kyns framkvæmd slíkra laga. Af þessu leiðir að stjórnvaldsfyrirmæli, sem sett eru til framkvæmdar laga sem þessara þurfa að eiga sér stoð í lögum og samræmast þeim sjónarmiðum sem lögin eru reist á eða teljast málefnaleg með vísan til annarra réttarheimilda. Í samræmi við ólögfestar reglur stjórnskipunar- og stjórnsýsluréttar ber sem endranær jafnframt að horfa til þess hvort stjórnvaldsfyrirmæli eru til þess fallin að ná því lögmæta markmiði sem að er stefnt og, séu þau íþyngjandi, hvort því verði náð með öðru og vægara móti, m.a. m.t.t. röskunar á þeim réttindum sem borgurunum eru tryggð í grundvallarlögum eða öðrum lögum.
2 Lagagrundvöllur málsins
Um sjúkratryggingar er fjallað í samnefndum lögum nr. 112/2008 en með þeim hefur löggjafinn útfært þá skyldu sem á honum hvílir samkvæmt áðurnefndri 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í samræmi við almenna jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar er meðal markmiða laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra. Í athugasemdum við 1. gr. í frumvarpi því sem varð að lögunum segir m.a. að lagagreinin feli í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta beri til við framkvæmd laganna og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða þeirra. Jafnframt segir að markmiðsgreinin girði fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5382).
Samkvæmt 2. gr. laga nr. 112/2008 er ráðherra falið að marka stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Athugast í því sambandi að það er almennt markmið laga á sviði heilbrigðisþjónustu að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita og sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á, sbr. 1. og 2. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.
Í fyrrnefndri 2. gr. laga nr. 112/2008 segir að ráðherra sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu innan ramma laganna, m.a. hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni. Samkvæmt 9. gr. laganna taka sjúkratryggingar til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðin hefur verið með lögunum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum um kostnaðar- eða greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum.
Í 30. gr. laga nr. 112/2008 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði. Ákvæði þess efnis hefur verið í lögum frá gildistöku laga nr. 59/1978 sem fólu í sér breytingu á þágildandi lögum nr. 67/1971, um almannatryggingar. Sambærilegt ákvæði var að finna í stjórnarfrumvarpi sem hafði áður verið lagt fyrir Alþingi en ekki náð fram að ganga. Frumvarp það er varð að lögum nr. 59/1978 var þá lagt fram af hálfu heilbrigðis- og trygginganefndar neðri deildar þingsins um afmörkuð atriði úr stjórnarfrumvarpinu sem samstaða var um. Af lögskýringargögnum að baki ákvæðinu, þ.e. athugasemdum við stjórnarfrumvarpið (Alþt. 1977-1978, A-deild, bls. 2675) og umræðum um bæði málin á Alþingi (Alþt. 1977-1978, B-deild, bls. 3796-3797 og 4623-4624), verður ráðið að því hafi einkum verið ætlað að koma til móts við fólk á landsbyggðinni sem þyrfti að sækja sér læknisþjónustu til Reykjavíkur vegna langvarandi og oft alvarlegra veikinda og þannig verið ætlað að tryggja betur aðgengi þess að heilbrigðisþjónustu með tilliti til búsetu og efnahags. Frá upphafi hefur það verið grundvallarskilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðinu að kostnaðurinn sé „óhjákvæmilegur“ og hann falli til vegna ítrekaðrar meðferðar.
Í sambærilegu ákvæði núgildandi laga nr. 112/2008 kemur fram að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar, sbr. 1. mgr. 30 gr. laganna. Ákvæðið er þannig óbreytt að efni til. Í athugasemdum við 30. gr. í frumvarpi því sem varð að lögum nr. 112/2008 kemur m.a. fram að gert sé ráð fyrir því meginskilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilegan ferðakostnað vegna ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi. Gert sé ráð fyrir að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setji (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5396).
Tilvik A féll utan framangreindrar reglu þar sem meðferðin sem hann gekkst undir var ekki ítrekuð. Í 2. mgr. 30. gr. er ráðherra hins vegar veitt heimild til þess að ákveða í reglugerð frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Kemur fram í fyrrnefndum athugasemdum greinargerðar með frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 að hann geti t.d. ákveðið að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði þótt ekki sé um ítrekaða meðferð að ræða. Hvorki í lagatextanum né í lögskýringargögnum er þó að finna tilgreiningu á því hvaða nánari sjónarmið beri að leggja til grundvallar við slíka greiðsluþátttöku.
3 Reglugerð um þátttöku í ferðakostnaði
Fjallað er nánar um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands í fyrrgreindri reglugerð nr. 1140/2019. Var reglugerðin sett af ráðherra með stoð í 1. og 2. mgr. 30. gr. svo og 55. gr. laga nr. 112/2008. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er fjallað um grunnskilyrði fyrir greiðslu ferðakostnaðar. Í greininni segir eftirfarandi:
Þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð þessari.
Samkvæmt þessu er í ákvæðinu ekki greint á milli þess hvort ferðir séu ítrekaðar eða ekki og þannig ljóst að það styðst einnig við heimild ráðherra samkvæmt 2. mgr. 30. gr. laganna. Hins vegar ber ákvæðið með sér að ráðherra hefur ákveðið að um greiðsluþátttöku vegna þess kostnaðar sem hér um ræðir gildi sem endranær það grunnskilyrði að hann sé óhjákvæmilegur. Önnur ákvæði reglugerðarinnar verður að túlka í þessu ljósi. Að öðru leyti verður ráðið að sjúklingur verði að hafa fengið tilvísun til meðferðar og tilvísunarlæknirinn að vera læknir í „heimabyggð“ auk þess sem meðferðin falli undir sjúkratryggingar.
Í 3. og 4. gr. reglugerðarinnar er að finna nánari skilyrði og reglur um þátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði miðað við tíðni ferða og eðli þeirrar meðferðar sem viðkomandi þarf að sækja. Er þar m.a. tekið fram, í 1. mgr. 3. gr., að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja „að tilhlutan læknis í heimabyggð“ óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá nánar tilgreindum aðilum til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Sérstaklega er tekið fram að það sé skilyrði að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Læknir í heimabyggð skal staðfesta að þessum skilyrðum sé fullnægt, sbr. 2. mgr. 6. gr. Í 3. mgr. sömu greinar er að finna undantekningu frá þessu sem ekki hefur þýðingu fyrir þau atvik sem hér eru til umfjöllunar.
4 Er skilyrðið um tilvísun „læknis í heimabyggð“ í samræmi við lög?
Svo sem áður greinir er ráðherra með 2. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 veitt víðtæk heimild til þess að ákveða í reglugerð frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Verður því að leggja til grundvallar að ráðherra hafi verulegt svigrúm til mats við setningu nánari reglna um slíka frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en gert er ráð fyrir í 1. mgr. 30. gr. laganna. Slík útfærsla ráðherra með reglugerð verður þó að rúmast innan ramma laganna, laga um réttindi sjúklinga og annarra laga og vera byggð á málefnalegum sjónarmiðum. Þá verður einnig að hafa í huga að hér er um að ræða þátt í réttindum sem borgararnir njóta á grundvelli laga sem ætlað er að fullnægja kröfum 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 4. desember 2018 í máli nr. 9656/2018.
Hugtakið „heimabyggð“ er nánar skýrt í 1. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, en með því er átt við stað þar sem sjúkratryggður á lögheimili sitt. Skilyrði sambærilegt því, sem athugun umboðsmanns hefur beinst að í málinu, var áður að finna í reglum tryggingaráðs nr. 213/1999, um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands. Var landinu á þeim tíma skipt í læknishéruð og því miðað við að „læknir í héraði“ hefði þurft að vísa sjúkratryggðum frá sér. Fram að því var ýmist gerður áskilnaður um að Tryggingastofnun úrskurðaði um rétt til endurgreiðslu á grundvelli skýrslu frá sérfræðingi við þá stofnun sem meðferðina veitti, sbr. 7. gr. reglna nr. 70/1982, þeim lækni sem veitti meðferðina eða frá tilvísandi lækni og meðferðaraðila, sbr. 2. gr. reglna nr. 74/1991, eða frá þeim lækni sem „sendi“ sjúkling til meðferðar, sbr. 2. gr. reglna nr. 185/1996.
Ekki liggja fyrir ítarlegar skýringar á því hvers vegna talið var nauðsynlegt að áskilja í 1. gr. reglna nr. 213/1999 að læknir „í héraði“ hefði vísað sjúkratryggðum frá sér til meðferðar svo Tryggingastofnun tæki þátt í ferðakostnaði. Af svari heilbrigðisráðuneytisins til umboðsmanns verður þó ráðið að skilyrðið hafi frá upphafi byggst á því sjónarmiði að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði kæmi aðeins til greina ef heilbrigðisþjónustan væri ekki í boði í heimabyggð hins sjúkratryggða.
Svo sem fram hefur komið hefur lagasetningu um þátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði frá upphafi verið ætlað að tryggja betur aðgengi að heilbrigðisþjónustu með tilliti til búsetu og efnahags. Ekki fer á milli mála að það sjónarmið, að ekki sé greiddur ferðakostnaður vegna sjúkdómsmeðferðar sem aðgengileg er í heimabyggð, samrýmist í sjálfu sér efni og markmiði 30. gr. laga nr. 112/2008. Er þá haft í huga að kostnaður getur ekki talist óhjákvæmilegur ef ljóst er að loknu mati á aðstæðum að hinum sjúkratryggða standi fullnægjandi þjónusta til boða í heimabyggð. Þá leiðir af orðalagi 2. mgr. greinarinnar, innra samræmi hennar og stefnumótunarhlutverki ráðherra samkvæmt 2. gr. laganna, að hann hafði verulegt svigrúm til mats við ákvörðun um ýmsar takmarkanir á þátttöku í þeim ferðakostnaði sem hér um ræðir. Álitaefnið í málinu lýtur þó ekki að því hvort framangreint sjónarmið sé í sjálfu sér málefnalegt heldur hvort sú útfærsla sem birtist í téðu skilyrði reglugerðar nr. 1140/2019 samræmist lögum.
Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, skulu sjúklingar, þrátt fyrir skiptingu landsins í heilbrigðisumdæmi, jafnan eiga rétt á að leita til þeirrar heilsugæslustöðvar eða heilbrigðisstofnunar sem þeir eiga auðveldast með að ná til hverju sinni. Er ákvæðinu þannig ætlað að tryggja að skipting landsins í heilbrigðisumdæmi takmarki ekki rétt sjúklinga til að fá heilbrigðisþjónustu utan þess heilbrigðisumdæmis þar sem þeir búa (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 1349). Verður að líta svo á að ákvæðinu sé með ákveðnum hætti ætlað að tryggja jafnræði borgaranna að þessu leyti til samræmis við markmiðsyfirlýsingu 1. mgr. 1. gr. laganna og almenn jafnræðisrök. Er þá m.a. haft í huga að framboð á heilbrigðisþjónustu kann að vera með misjöfnu móti eftir byggðarlögum.
Þrátt fyrir skiptingu landsins í heilbrigðisumdæmi á sjúklingur jafnframt rétt á að leita til þess læknis sem honum hentar best, sbr. 20. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og er sá réttur ekki háður því að hann eigi auðveldast með að ná til tiltekins læknis hverju sinni. Verður og að gera ráð fyrir því að ýmsar eðlilegar ástæður kunni að vera fyrir því að sjúklingur leiti út fyrir heimabyggð sína eftir læknisþjónustu, ekki síst í ljósi bættra samgangna og þróunar fjarheilbrigðisþjónustu á síðustu árum.
Þótt ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 taki til sjúkratryggðra án tillits til búsetu þeirra hlýt ég að líta svo á að með skilyrði ákvæðisins um tilvísun „læknis í heimabyggð“ sé með ákveðnum hætti þrengt að rétti þeirra til að leita til læknis utan heimabyggðar. Í samræmi við þau almennu sjónarmið sem áður eru rakin tel ég að við þessar aðstæður verði að vera leitt í ljós að ákvæðið helgist af ástæðum sem samrýmdar verða markmiðum laganna, annarra laga um heilbrigðisþjónustu og almennum jafnræðisrökum. Jafnframt verður þá að liggja fyrir að téð skilyrði sé til þess fallið að ná yfirlýstu markmiði ákvæðisins og vægari leið m.t.t. inngrips í þau almennu réttindi sem kveðið er á um í lögum hafi ekki verið fær.
Fyrrgreint skilyrði reglugerðarinnar um að tilvísandi læknir þurfi að vera í heimabyggð ræður ekki úrslitum um hvort sjúkdómsmeðferð sé óhjákvæmileg. Felur skilyrðið þannig í reynd í sér málsmeðferðarreglu á þá leið að einungis ákveðnir læknar geti lagt mat á hvort heilbrigðisþjónusta sé í boði í heimabyggð sjúklings m.t.t. heilsufars hans og framboðs þeirrar þjónustu þar. Þótt ráðherra hafi svigrúm við útfærslu á leiðum til að gengið sé úr skugga um að viðeigandi heilbrigðisþjónusta sé ekki í boði í heimabyggð verður hér sem endranær að horfa til þess grunnmarkmiðs málsmeðferðarreglna að ákvörðun sé rétt að efni til og í samræmi við lög. Ber þá sérstaklega að hafa í huga að almennri rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins er ætlað að tryggja að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun. Verður þá og að líta svo á að með ýmisskonar nánari útfærslu rannsóknarreglunnar í settum lögum og stjórnvaldsfyrirmælum, svo sem hér á við, sé jafnan stefnt að sambærilegu markmiði.
Að þessu virtu tel ég að í málinu hafi ekki komið fram haldbærar skýringar á því hvers vegna sá læknir, sem sjúkratryggður kann að leita til utan heimabyggðar, svo sem hér átti við, geti ekki aflað upplýsinga um hvort sú þjónusta, sem hann metur að þörf sé á hverju sinni, sé í boði í heimabyggð. Fæ ég því ekki séð að áðurlýstu markmiði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 hefði ekki mátt ná með öðru og vægara móti m.t.t. almenns réttar sjúklinga til að sækja sér heilbrigðisþjónustu hvar sem er á landinu. Minni ég í þessu sambandi á sérstakt markmið laga nr. 112/2008 um jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu og þær almennu kröfur sem leiddar verða af 76., sbr. 65. gr. stjórnarskrárinnar. Er það þar af leiðandi álit mitt að með umræddu skilyrði reglugerðarinnar hafi lögákveðnum rétti sjúklinga til að leita til læknis utan heimabyggðar sinnar í reynd verið raskað umfram það sem nauðsynlegt var. Er af þessum sökum óhjákvæmilegt að líta svo á að umrætt skilyrði reglugerðarinnar hafi verið andstætt lögum og þá einnig fyrrgreindur úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í málinu.
Líkt og áður greinir hefur heilbrigðisráðuneytið gert grein fyrir þeirri afstöðu sinni að skilyrði það sem hér hefur verið til athugunar sé úrelt og til standi að gera breytingar á reglugerð nr. 1140/2019 að þessu leyti. Tel ég engu að síður rétt að beina því til ráðuneytisins að við þá endurskoðun verði hliðsjón höfð af þeim sjónarmiðum sem hér hafa verið rakin. Jafnframt tek ég fram að af hálfu embættisins verður fylgst áfram fylgst með vinnu ráðuneytisins að þessu leyti.
V Niðurstaða
Það er álit mitt að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli A, þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, hafi ekki verið í samræmi við lög. Sú niðurstaða byggist á því að skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, sem áskilur tilvísun læknis í heimabyggð, samrýmist ekki lögum.
Það eru tilmæli mín til nefndarinnar að hún taki mál A til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis frá honum, og leysi úr því í samræmi við þau sjónarmið sem lýst er í álitinu. Jafnframt mælist ég til þess að framvegis verði tekið mið af þeim sjónarmiðum sem hér hafa komið fram.
Heilbrigðisráðuneytinu er sent afrit álitsins til upplýsingar.
VI Viðbrögð stjórnvalda
Úrskurðarnefnd velferðarmála greindi frá því að málið hefði verið tekið aftur til meðferðar og vísað frá þar sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu samþykkt greiðsluþátttöku í ferðakostnaði og þar með afturkallað hina kærðu ákvörðun. Af þeirri ástæðu hafi ekki verið séð að ágreiningur hafi verið milli kæranda og stofnunarinnar. Jafnframt að nefndin hefði sjónarmiðin í álitinu til hliðsjónar við meðferð sambærilegra mála þegar við ætti.
Ráðuneytið greindi frá því að að reglugerðinni hefði verið breytt og sú krafa um að einungis læknir í heimabyggð gæti staðfest að heilbrigðisþjónusta væri ekki veitt í heimabyggð sjúkratryggðs verið felld niður. Eftir breytinguna gæti hvaða læknir sem er vísað sjúkratryggðum til meðferðar utan heimabyggðar, sé þjónustan ekki í boði þar, auk þess sem ljósmæður gætu gert slíkt hið sama ef við ætti.