Álit

I. Kvörtun.

Hinn 22. desember 2010 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 25. ágúst 2010 þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2009 um að hafna umsókn A um sjúkradagpeninga námsmanna samkvæmt umsókn hennar 23. október 2009. Eins og nánar er rakið í kafla II hér síðar ákvað úrskurðarnefnd almannatrygginga sumarið 2011 að endurupptaka mál A á meðan á meðferð málsins stóð hjá umboðsmanni. Nefndin kvað upp nýjan úrskurð 19. ágúst 2011. Þar var áðurnefnd ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands nú felld úr gildi og mælt svo fyrir að greiða skyldi A helming sjúkradagpeninga fyrir tímabilið 23. júlí til 23. október 2009.

Með bréfi forseta Alþingis 5. júlí 2012 var undirritaður settur á grundvelli 2. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis til að fara með mál þetta, þar sem kjörinn umboðsmaður hafði ákveðið að víkja sæti í því. Athugun mín hefur í samræmi við 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997 beinst að lögmæti síðari úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. ágúst 2011. Um nánari afmörkun athugunar minnar vísast til kafla IV.1 hér síðar.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 16. ágúst 2012.

II. Málavextir.

Með umsókn 23. október 2009 óskaði A eftir greiðslu sjúkradagpeninga. Í umsókninni var rakið að hún væri í meistaranámi í X en hefði ekki náð að klára próf/verkefni samkvæmt áætlun. Hún hafi verið veik síðan í byrjun ársins sem hafi orðið þess valdandi að útskrift hafi seinkað um sex mánuði. Hún hafi í október fengið greiddan hluta námslána vegna vorannar en hafi verið tekjulaus um sumarið og fái ekki greidd námslán aftur fyrr en námi lýkur. Í fylgiskjali með umsókninni kom fram að hún óskaði þess að hægt yrði að greiða sjúkradagpeninga aftur í tímann. Meðfylgjandi væru þrjú læknisvottorð frá desember 2008, mars 2009 og september 2009.

Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands 30. október 2009. Í bréfinu sagði m.a.:

„Umsókn þín hefur verið tekin til athugunar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Veikindatímabilið sem er eldra en 23. ágúst 2009 er utan greiðsluheimildar og ekki séð að um algjöra óvinnufærni hafi verið að ræða, umsókn og önnur gögn bárust of seint.

Af umsókninni, læknisvottorðum og meðfylgjandi [gögnum] verður ekki séð að þú sért algerlega óvinnufær nú á haustönn 2009.

Í ljósi framangreinds er umsókn þinni um sjúkradagpeninga hafnað.“

A kærði synjunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga 24. janúar 2010. Í kærunni sagði að það væri rangt að hún hefði ekki verið óvinnufær í 21 dag. Hið rétta væri að veikindin hefði staðið frá desember 2008 og allt árið 2009. Hún hafi verið óvinnufær með öllu frá desember 2008 og óvinnufær að hluta frá september – desember 2009. Vísaði hún í því sambandi til fjögurra læknisvottorða. Eins og rakið er í kafla I hér að framan staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun sjúkratrygginga með úrskurði 25. ágúst 2010.

Í bréfi starfsmanns umboðsmanns til Sjúkratrygginga Íslands 22. september 2011 var því lýst að af samtali starfsmannsins við A hafi mátt ráða að tekin hefði verið ný ákvörðun í máli hennar eftir að úrskurðarnefndin hafði sent umboðsmanni svar sitt 27. apríl 2011 í tilefni af kvörtun málsins, en það bréf verður nánar rakið í kafla III hér síðar. Umboðsmaður óskaði eftir því að stofnunin upplýsti um hvort þetta væri rétt og ef svo væri að honum yrði sent afrit af nýrri ákvörðun í máli A. Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands 29. september 2011 var upplýst að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði 8. júní 2011 tekið málið upp að nýju af ástæðum sem væru stofnuninni óviðkomandi og breytt fyrri afgreiðslu með úrskurði 19. ágúst 2011. Afrit af úrskurðinum barst umboðsmanni ekki fyrr en 6. október s.á. frá úrskurðarnefnd almannatrygginga. Í niðurstöðukafla úrskurðarins frá 19. ágúst 2011 segir m.a. svo:

„Í reglugerð nr. 1025/2008, um sjúkradagpeninga, er ákvæði um sjúkradagpeninga til námsmanna í 8. gr. Þar segir í 1. mgr. 8. gr. að ákvæði reglugerðarinnar um sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu gildi eftir því sem við geti átt um sjúkradagpeninga til námsmanna. Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar kemur fram að taki umsækjandi, sem hafi unnið heils dags launaða vinnu, upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata þá sé heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo standi á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. gildir hið sama um námsmenn, þ.e. að greiða megi þeim helming dagpeninga á meðan þeir eru í afturbata, sbr. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 2. mgr. 3[5]. gr. laga nr. 112/2008 eru sjúkradagpeningar að jafnaði ekki ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði. Í undantekningartilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður er þó heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði.

Með hliðsjón af framangreindu og í ljósi þess að kærandi var í afturbata og gat stundað nám sitt að einhverju leyti haustið 2009 er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi uppfylli skilyrði um greiðslu helmings sjúkradagpeninga á grundvelli 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008. Réttur til helmings bóta er ótvíræður að mati úrskurðarnefndar og því heimilt að gera undantekningu og ákvarða sjúkradagpeningana lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en þrír mánuðir eru hámarkstími sjúkradagpeninga í afturbata. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ákvarða kæranda helming sjúkradagpeninga í þrjá mánuði, frá 23. júlí til 23. október 2009, sbr. 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008, um sjúkradagpeninga.“

Hinn 3. október 2011 barst umboðsmanni afrit af bréfi Sjúkratrygginga Íslands 21. september s.á. til A þar sem kynnt var afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn hennar í framhaldi af ofangreindum úrskurði úrskurðarnefndarinnar frá 19. ágúst s.á.

III. Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda.

Eftir að kvörtun A barst umboðsmanni Alþingis upphaflega, en áður en úrskurðarnefnd almannatrygginga hafði endurupptekið mál hennar sumarið 2011, ritaði starfsmaður embættisins úrskurðarnefndinni bréf 28. desember 2010 þar sem þess var óskað að nefndin léti umboðsmanni í té afrit af öllum gögnum málsins. Bárust þau umboðsmanni 10. janúar 2011.

Með bréfi 28. febrúar 2011 rakti umboðsmaður Alþingis málavexti og viðeigandi laga- og reglugerðarákvæði. Þá óskaði hann þess að nefndin veitti honum í fyrsta lagi upplýsingar um hvort úrskurðarnefndin hefði tekið afstöðu til bótaréttar A frá 23. apríl 2009, þ.e. sex mánuðum áður en hún lagði fram umsókn. Hefði nefndin aðeins tekið afstöðu til bótaréttar A frá 23. ágúst s.á., þ.e. tveimur mánuðum áður en hún lagði fram umsókn sína, óskaði hann eftir því að nefndin veitti honum skýringar á þeirri afstöðu sinni, þ. á m. um á hvaða lagasjónarmiðum sú afstaða hefði byggst og hvernig þau horfðu við í máli A. Í öðru lagi rakti umboðsmaður 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga, þar sem kemur fram að hafi umsækjandi, sem unnið hafi heils dags launaða vinnu, tekið upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata sé heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo standi á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði. Umboðsmaður óskaði eftir því að úrskurðarnefnd almannatrygginga lýsti afstöðu sinni til þess hvort heimilt væri að greiða sjúkradagpeninga til námsmanns sem hafi lagt niður nám að fullu tímabundið en tekið það að hluta upp aftur. Ef nefndin teldi að slíkt væri ekki heimilt óskaði hann þess að hún gerði grein fyrir því á hvaða lagasjónarmiðum sú afstaða byggðist. Ef nefndin teldi að slíkt væri heimilt óskaði umboðsmaður eftir afstöðu hennar til þess hvernig heimildin horfði við í máli Aen hún héldi því fram að hún hefði verið algerlega óvinnufær framan af árið 2009 en óvinnufær að hluta haustið 2009.

Svar úrskurðarnefndarinnar barst umboðsmanni Alþingis með bréfi 27. apríl 2011. Í bréfinu segir m.a. svo:

„Úrskurðarnefnd almannatrygginga horfir til þess að umsókn [A], kt. [...], er dagsett 23. október 2010 og að samkvæmt 35. gr. laga nr. 112/2008 skuli sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður. Samkvæmt upplýsingum nefndarinnar hefur orðið „að jafnaði“ tvenns konar merkingu í íslensku máli. Gamla merkingin er alltaf, ávallt. Merkingin hefur breyst með tímanum og getur í nútímamáli þýtt oftast nær. Meginreglan er því tveir mánuðir, en hún er ekki fortakslaus. Lagaákvæðið sjálft kveður á um hvenær megi lengja tímabilið upp í sex mánuði, það er ef bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Kærandi var í námi á því tímabili sem um ræðir, en veikindi hennar eru ekki studd samtímagögnum. Í læknisvottorði Dr. [Y], dags. 9. júní 2010 segir að í september hafi kærandi getað stundað námið að hluta, en verið óvinnufær frá janúar til september 2009. Fram kemur í staðfestingu, dags. 15.10.2009 frá [Z], þar sem kærandi stundaði nám að hún þurfi ekki að sækja frekari tíma í skólanum, en hún þurfi að skila inn þrem verkefnum fyrir lok ársins. Einnig kemur fram í gögnum málsins að kærandi hafi fengið greiddan hluta námslána eða 67% vegna vorannar 2009.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga dregur ekki í efa að kærandi hafi glímt við veikindi árið 2009 og að þau hafi haft áhrif á framvindu námsins. Hins vegar mat úrskurðarnefndin gögn málsins þannig að bótaréttur kæranda á tímabilinu janúar til september 2009 væri ekki ótvíræður í skilningi 2. mgr. 3[5]. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 in fine. Ekki væri hægt að fullyrða miðað við fyrirliggjandi gögn að kærandi hafi á því tímabili verið algerlega ófær til að stunda nám og því stöðu hennar ekki jafnað til þess að vera algerlega óvinnufær í skilningi 32. gr. laganna. Af þeim sökum taldi nefndin að veikindatímabil eldra en 23. ágúst 2009 væri utan greiðsluheimildar.

Að mati úrskurðarnefndarinnar kom ekki til álita að beita 3. mgr. 6. gr. reglugerðar um sjúkradagpeninga nr. 1025/2008 þar sem ekki var ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi lagt niður nám að fullu.“

Eins og rakið var í köflum I og II ákvað úrskurðarnefndin á fundi sínum 8. júní 2011 að endurupptaka mál A og í framhaldinu kvað nefndin upp nýjan úrskurð 19. ágúst 2011. Vegna þess ritaði umboðsmaður úrskurðarnefndinni á ný bréf 2. mars 2012 þar sem hann óskaði eftir nánar tilteknum skýringum og upplýsingum, en svar nefndarinnar af því tilefni barst umboðsmanni með bréfi frá 10. apríl 2012. Í bréfinu segir svo:

„1. Þau gögn sem lágu fyrir vegna veikinda kæranda á vorönn 2009 voru ekki til þess fallin að varpa ljósi á veikindi hennar þannig að ótvírætt væri hægt að segja að kærandi hafi verið ófær um að stunda nám. Það hafði úrslitaþýðingu að kærandi gat að einhverju leyti stundað nám sitt, en hún fékk námslán vegna skólaársins 2008 til 2009. Í gögnum málsins lá fyrir bréf frá skólanum, [Z], dags. 15. október 2009, þar sem fram kom að kærandi þyrfti að skila ákveðnum verkefnum á árinu 2009.

2. Kærandi fór til læknis 10. desember 2008, fram kemur í vottorði vegna þess að hún hafi verið undir álagi og að hún sé þekkt fyrir að hafa of háan blóðþrýsting. Í læknisvottorði dags. 3. mars 2009 kemur fram að kærandi hafi einkenni þunglyndis og kvíða, en það sé hóflegt og fékk hún lyf vegna þessa. Þrátt fyrir þetta heldur hún áfram í skólanum og er því ekki algjörlega ófær til að stunda nám sitt, en hún þurfti að draga úr því vegna heilsufarsástæðna. Úrskurðarnefndin mat það svo að þær upplýsingar sem fram komu í framangreindum læknisvottorðum hafi ekki verið þess eðlis að hægt væri á ótvíræðan hátt að segja að kærandi hafi verið ófær um að stunda nám sitt.

3. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að rétt væri að endurupptaka málið, sbr. úrskurð frá 19. ágúst 2011, á þeim grundvelli að ótvírætt væri um afturbata að ræða hjá kæranda á þeim tíma sem sótt var um bætur. Eins og fram hefur komið þótti hins vegar ekki liggja fyrir með óyggjandi hætti að kærandi hafi verið algerlega óvinnufær fram að hausti 2009 og af þeim sökum var talið að ekki væri um ótvíræðan bótarétt að ræða fram til þess tíma. Var í því sambandi haft í huga að í bréfi Lánasjóðs íslenskra námsmanna dags. 12. október 2009 kemur fram að fallist hafi verið á með tilliti til veikinda við mat á námsárangri á skólaárinu 2008-2009 að veita kæranda lán sem samsvaraði 20 ECTS einingum. Ennfremur var henni bent á að hún gæti sótt um fyrir vorönn 2010 og fengið lán fyrir 30 ECTS einingar ef hún skilaði mastersritgerðinni á vorönn 2010. Kærandi fékk því námslán vegna haustannar 2008 og vorannar 2009, sem benti til þess að hún hafi ekki lagt niður nám að fullu. Þegar af þeirri ástæðu er ekki hægt að segja að kærandi hafi verið algerlega óvinnufær á því tímabili og af þeim sökum átt rétt til fullra dagpeninga. Hún var í námi á vorönn og fékk þá námslán, en ekki á haustönn. Í læknisvottorði sem liggur fyrir í málinu segir að hún hafi getað verið í námi að hluta á haustönn.

Samkvæmt 6. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 geta námsmenn átt rétt á dagpeningum vegna forfalla frá námi af völdum veikinda að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist. Samkvæmt framangreindu bréfi Lánasjóðs íslenskra námsmanna var áætlað að kærandi tefðist um eina önn, þ.e. hún átti að ljúka námi í desember 2009 en vegna veikinda var áætlað að hún lyki því á vorönn 2010. Kærandi fékk greidd námslán veturinn 2008 til 2009 og má því ætla að hún hafi að einhverju leyti stundað nám á þeim tíma þrátt fyrir komur til lækna, sbr. lánagreiðslur frá Lánasjóði íslenskra námsmanna. Á haustönn fékk kærandi ekki námslán en var að einhverju leyti í námi. Að betur athuguðu máli, mátti ráða af gögnum málsins að um afturbata var að ræða haustið 2009 sem gerði kæranda kleift að ljúka námi sínu sem hafði tafist vegna veikinda hennar. Þótti úrskurðarnefndinni því rétt að láta hana njóta vafa að þessu leyti og ákvarða henni hlutabætur eins og reglur heimila þrátt fyrir að réttur til fullra bóta teldist ekki ótvírætt vera fyrir hendi.“

IV. Álit setts umboðsmanns Alþingis.

1. Afmörkun athugunar.

Eftir síðari úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. ágúst 2011 liggur fyrir að fallist hafi verið á greiða A helming sjúkradagpeninga fyrir tímabilið 23. júlí 2009 til 23. október s.á. Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2009 á umsókn A 23. s.m. um sjúkradagpeninga var því felld úr gildi með úrskurðinum. Kvörtun A til umboðsmanns Alþingis beindist upphaflega að fyrri úrskurði úrskurðarnefndarinnar þar sem synjun Sjúkratrygginga Íslands var staðfest að öllu leyti. Eftir síðari úrskurðinn stendur því eftir það álitaefni hvort sú afstaða úrskurðarnefndarinnar hafi verið reist á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og málefnalegum sjónarmiðum að A hafi ekki uppfyllt lagaskilyrði til greiðslu fullra sjúkradagpeninga, og þá allt að sex mánuðum aftur í tímann frá því hún lagði fram umsókn sína 23. október 2009, þ.e. frá 23. apríl s.á. Um það álitaefni fjalla ég í kafla IV.3. Í kafla IV.4 vík ég að samskiptum úrskurðarnefndar almannatrygginga og embættis umboðsmanns Alþingis í tilefni af máli þessu. Niðurstöðu mína dreg ég loks saman í kafla V.

2. Lagagrundvöllur málsins.

Um rétt til sjúkradagpeninga er fjallað í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en 1., 2., 4., 6. og 12. mgr. greinarinnar, sem hér skipta máli, eru svohljóðandi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.

Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.

[...]

Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema 3/4 misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merkir í þessari grein alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.

[...]

Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.

[...]

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils, undanþágu frá aldursskilyrði 1. mgr. fyrir 16 og 17 ára börn, takmörkun á greiðslu dagpeninga sem nema minna en fullum dagpeningum, dagpeninga vegna starfa við eigið heimili og dagpeninga til námsmanna.

[...]“

Samkvæmt 1. og 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 skulu allar umsóknir afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Meðal annars á grundvelli 12. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga. Í 6. gr. er fjallað um hlutfall sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu, en ákvæðið er svohljóðandi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. Sé lögð niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ launataps, allt að helmingi dagpeninga.

Það skal ekki tálma greiðslu helmings eða fullra dagpeninga vegna launaðrar vinnu þótt umsækjandi geti sinnt léttu heimilisstarfi.

Nú tekur umsækjandi sem unnið hefur heils dags launaða vinnu upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo stendur á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.“

Ákvæði 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 varðar sjúkradagpeninga til námsmanna. Þar segir í 1. mgr. að námsmenn í viðurkenndu námi geti átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi af völdum veikinda að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist. Er tekið fram að þá gildi ákvæði reglugerðarinnar um sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu eftir því sem við getur átt.

Í 13. gr. reglugerðarinnar er fjallað um ákvarðanir um sjúkradagpeninga. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir svo:

„Allar umsóknir um sjúkradagpeninga skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu sjúkradagpeningar reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.

Sjúkradagpeningar skulu að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði. Þó er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.“

Sams konar ákvæði er að finna í 35. gr. laga nr. 112/2008, en þar kemur fram í síðari málslið 2. mgr. að sjúkradagpeningar skuli að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnun sé heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Samkvæmt framangreindu er ljóst að samkvæmt 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 geta námsmenn átt rétt til dagpeninga „vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist“. Í ákvæðinu er ekki nánar kveðið á um efnisskilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga til námsmanna. Ekki er þar að finna beina tilvísun til þess að beita skuli ákvæðum greinarinnar um launaða menn þegar réttur námsmanna er ákvarðaður. Þá varpar athugun mín á forsögu ákvæðisins ekki frekara ljósi á það efni, en um rétt námsmanna til sjúkradagpeninga var áður fjallað í 43. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og þar áður í 38. gr. laga nr. 117/1993 og 45. gr. laga nr. 67/1971. Í síðastnefnda ákvæðinu var í upphafi ekki mælt fyrir um rétt námsmanna til sjúkradagpeninga, en ákvæði þess efnis var lögfest með 10. gr. laga nr. 59/1978. Af lögskýringargögnum að baki því ákvæði verða ekki dregnar ályktanir um efni þess. Í 12. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 er hins vegar að finna reglugerðarheimild þar sem sérstaklega er tilgreint að ráðherra sé heimilt að setja reglur um dagpeninga til námsmanna. Í reglugerð nr. 1025/2008, sem sett hefur verið af þessu tilefni, er um það efni fjallað í 8. gr. Þar hefur verið bætt við í 1. mgr. ákvæðisins að forföll þurfi að vera vegna „veikinda“, en slíka takmörkun er ekki að finna í 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008. Við takmörkunina er þó ekki ástæða til athugasemda enda leiðir hún beinlínis af eðli þeirra greiðslna sem hér um ræðir, þ.e. sjúkradagpeninga.

Í 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 er mælt svo fyrir að ákvæði reglugerðarinnar um sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu gildi „eftir því sem við getur átt“ um námsmenn. Á þessum grundvelli hafa Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga lagt til grundvallar að við mat á rétti námsmanna til sjúkradagpeninga verði að meta hvort forföll námsmanns í merkingu 6. mgr. 32. gr. laga nr. 12/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 séu þess eðlis að hann hafi verið „algerlega óvinnufær“ eins og launamaður, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga nr. 12/2008 og 6. gr. áðurnefndrar reglugerðar. Ég tel í sjálfu sér ekki tilefni til þess að gera almennar athugasemdir við þá afstöðu stjórnvalda. Hér verður þó að hafa í huga að aðstaða launaðra manna annars vegar og námsmanna hins vegar kann að vera ólík þegar kemur að eðli og afleiðingum veikinda fyrir möguleika þeirra til að sinna hefðbundnu starfi annars vegar og námi hins vegar. Tilvísun 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 til þess að ákvæði reglugerðarinnar um sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu gildi „eftir því sem við getur átt“ um námsmenn verður því ekki túlkuð með þeim hætti að nákvæmlega sama mælikvarða verði beitt þegar afstaða er tekin til réttar námsmanna og beitt er um óvinnufærni launaðra manna. Samspil þessara ákvæða hlýtur eðli máls samkvæmt að hafa þá þýðingu þegar um námsmann er að ræða að það sé skilyrði fyrir greiðslu fullra sjúkradagpeninga að veikindi hans hafi sannanlega haft þau áhrif að hann hafi ekki getið stundað nám á tilteknu tímabili í þeim mæli að tafir hafi orðið á því að námsáfangi næðist, sbr. 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008. Hér skiptir því meginmáli að stjórnvöld leggi nægan grundvöll að mati sínu á því hvort námsmaður hafi vegna veikinda ekki getað stundað nám sitt og afli nægilegra upplýsinga í því skyni, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þótt við það sé miðað að námsmaður hafi verið „algerlega óvinnufær“ með sama hætti og launamaður, til að réttur til sjúkradagpeninga myndist, er þannig ekki sjálfgefið að efnislegt mat á rétti námsmanna sé að öllu leyti það sama og þegar um launamann er að ræða sem hefur ekki getað sinnt hefðbundnu starfi vegna veikinda. Ef fyrir liggur samkvæmt gögnum máls að námsmaður hafi ekki getað stundað nám sitt á tilteknu tímabili vegna veikinda, og sú aðstaða hafi haft þær afleiðingar í för með sér að tafir hafi orðið á því að námsáfangi næðist, verður almennt að telja að hlutlæg skilyrði 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 til greiðslu sjúkradagpeninga séu uppfyllt. Í því sambandi er ekki gerð sú krafa samkvæmt orðalagi þessara ákvæða að forföll námsmanns frá námi séu þess eðlis að hann hafi með engu móti getað stundað nám á umræddu tímabili svo lengi sem sannanlega liggur fyrir að um slík forföll hafi verið að ræða vegna veikinda að leitt hafi til tafa á því að námsmaðurinn hafi getað lokið námsáfanga á tilsettum tíma.

Með þessi lagasjónarmið að leiðarljósi vík ég nú að atvikum málsins.

3. Er úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga 19. ágúst 2011 reistur á málefnalegum sjónarmiðum og forsvaranlegu mati á gögnum málsins?

Eins og rakið er í kafla I hér að framan liggur fyrir að með síðari úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. ágúst 2011 var fallist á greiða A helming sjúkradagpeninga í þrjá mánuði fyrir tímabilið 23. júlí 2009 til 23. október s.á. Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2009 á umsókn A 23. s.m. var því felld úr gildi með úrskurðinum. Eins og kvörtun málsins er úr garði gerð er ekki þörf á því að ég fjalli um þessa niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar. Eftir síðari úrskurðinn stendur hins vegar eftir það álitaefni hvort sú afstaða nefndarinnar hafi verið reist á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og málefnalegum sjónarmiðum að A hafi ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu fullra sjúkradagpeninga, og þá allt að sex mánuðum aftur í tímann frá því hún lagði fram umsókn sína 23. október 2009, þ.e. frá 23. apríl s.á.

Af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 25. ágúst 2010 og skýringum nefndarinnar til mín verður ráðið að staðfesting nefndarinnar á þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands 30. október 2009 að synja A um greiðslu fullra sjúkradagpeninga, og þá að skilyrði hafi verið til að hún nyti þeirra aftur í tímann í allt að sex mánuði, hafi verið reist á eftirfarandi tveimur sjónarmiðum.

Í fyrsta lagi því sjónarmiði að þau „gögn sem [legið hafi] fyrir vegna veikinda [A] á vorönn 2009 [hafi ekki verið] til þess fallin að varpa ljósi á veikindi hennar þannig að ótvírætt væri hægt að segja að [hún] hafi verið ófær um að stunda nám“, eins og segir í skýringarbréfi nefndarinnar til umboðsmanns 10. apríl 2012. Um þetta atriði segir nánar svo í skýringarbréfinu:

„Kærandi fór til læknis 10. desember 2008, fram kemur í vottorði vegna þessa að hún hafi verið undir álagi og að hún sé þekkt fyrir að hafa of háan blóðþrýsting. Í læknisvottorði dags. 3. mars 2009 kemur fram að kærandi hafi einkenni þunglyndis og kvíða, en það sé hóflegt og fékk hún lyf vegna þess. Þrátt fyrir þetta heldur hún áfram í skólanum og er því ekki algjörlega ófær til að stunda nám sitt, en hún þurfti að draga úr því vegna heilsufarsástæðna. Úrskurðarnefndin mat það svo að þær upplýsingar sem fram komu í framangreindum læknisvottorðum hafi ekki verið þess eðlis að hægt væri á ótvíræðan hátt að segja að kærandi hafi verið ófær um að stunda nám sitt.“

Í öðru lagi var afstaða nefndarinnar reist á því að það hafi haft „úrslitaþýðingu að [[A] hafi að einhverju leyti getað] stundað nám sitt, en hún [hafi fengið] námslán vegna skólaársins 2008 til 2009“, eins og segir í áðurnefndu skýringarbréfi nefndarinnar frá 10. apríl 2012. Um afgreiðslu lánasjóðsins segir nánar í sama bréfi að í bréfi Lánasjóðs íslenskra námsmanna 12. október 2009 hafi verið fallist á, með tilliti til veikinda A við mat á námsárangri hennar á skólaárinu 2008-2009, að veita henni lán sem samsvaraði 20 ECTS einingum. Af þessu dregur úrskurðarnefndin þá ályktun að A hafi fengið „námslán vegna haustannar 2008 og vorannar 2009, sem [bendi] til þess að hún hafi ekki lagt niður nám að fullu. Þegar af þeirri ástæðu [sé] ekki hægt að segja að [A] hafi verið algerlega óvinnufær á því tímabili og af þeim sökum átt rétt til fullra dagpeninga. Hún [hafi verið] í námi á vorönn og [fengið þá] námslán“.

Áður er rakið að samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 og 2. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en þó er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður. Þegar stjórnvöldum er fengin heimild af þessu tagi til mats verður að ljá þeim ákveðið svigrúm. Þegar svo háttar til beinist athugun umboðsmanns Alþingis að því að kanna hvort stjórnvöld hafi með fullnægjandi hætti staðið að rannsókn málsins og hvort ákvörðun hafi verið reist á málefnalegum sjónarmiðum.

Eins og umsókn A 23. október 2009 var úr garði gerð reyndi á það í máli hennar hvort skilyrði væru til að greiða henni sjúkradagpeninga vegna forfalla námsmanns í námi sem hafi haft áhrif á að námsáfangi næðist, sbr. 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008. Ég hef í kafla IV.2 hér að framan rökstutt að liggi fyrir samkvæmt gögnum máls að námsmaður hafi ekki getað stundað nám sitt á tilteknu tímabili vegna veikinda, og sú aðstaða hafi haft þær afleiðingar í för með sér að tafir hafi orðið á því að námsáfangi næðist, verði almennt að telja að hlutlæg skilyrði 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1028/2008 til greiðslu sjúkradagpeninga séu uppfyllt. Í því sambandi verði ekki gerð sú krafa samkvæmt orðalagi þessara ákvæða að forföll námsmanns frá námi séu þess eðlis að hann hafi með engu móti getað stundað nám á umræddu tímabili svo lengi sem sannanlega liggi fyrir að um slík forföll hafi verið að ræða vegna veikinda að leitt hafi til tafa á því að námsmaðurinn hafi getað lokið námsáfanga á tilsettum tíma. Við þetta mat skipti meginmáli að stjórnvöld leggi nægan grundvöll að mati sínu á því hvort námsmaður hafi vegna veikinda ekki getað stundað nám sitt og afli nægilegra upplýsinga í því skyni, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Hér að framan hef ég rakið þau tvö meginsjónarmið sem réðu niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga um að á hafi skort að umsókn A fullnægði lagaskilyrðum til þess að hún gæti notið fullra sjúkradagpeninga og að til greina kæmi að hún fengi þá greidda allt að sex mánuðum aftur í tímann frá því umsóknin var lögð fram, eða frá 23. apríl 2009. Grundvallaratriðið í því sambandi er sú afstaða úrskurðarnefndarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á að á hafi skort að A hefði stundað nám á vorönn 2009, enda lýtur sex mánaða tímabilið afturvirkt frá umsókn hennar 23. október 2009 einkum að því námstímabili. Annars vegar byggir nefndin á því að gögn skorti sem varpi ljósi á það efni og hins vegar að hún hafi fengið námslán greidd vegna vorannar 2009.

Um fyrra sjónarmið nefndarinnar minni ég á að í umsókn hennar 23. október 2009 tók A fram að hún hefði verið að berjast við tiltekin veikindi „síðan í byrjun árs sem [hefði] haft mjög slæmar afleiðingar á námið og [hefði] seinkað útskrift um 6 mánuði“. Í málinu liggja fyrir ýmis vottorð tveggja breskra lækna, Dr. [Þ] frá 16. desember 2008, og Dr. [Y] frá 3. mars 2009, 3. september 2009, ódagsett vottorð sem sagt er ritað 19. janúar 2010 og vottorð frá 9. júní 2010, en til síðastnefnda vottorðsins er vísað í fyrri úrskurði nefndarinnar frá 25. ágúst 2010. Samandregið fæ ég ekki annað séð en að þessi vottorð veiti allgóðar vísbendingar um sjúkdómsástand A framan af ári 2009, þ.e. á vorönn 2009. Þannig segir í síðastnefndu vottorði Dr. [Y]: „This [...] year old postgraduate student had depression and anxiety in 2009, so was unable to submit work for her course from January to September 2009“. Af þessu vottorði verður að mínu áliti að ganga út frá því að orsakasamband hafi verið á milli sjúkdómsástands A á vorönn 2009 og tafa hennar í námi. Ég ítreka að af ákvæðum 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 er ekki gerð sú krafa að forföll námsmanns frá námi séu þess eðlis að hann hafi með engu móti getað stundað nám á umræddu tímabili svo lengi sem sannanlega liggi fyrir að um slík forföll hafi verið að ræða vegna veikinda að leitt hafi til tafa á því að námsmaðurinn hafi getað lokið námsáfanga á tilsettum tíma. Af þeim læknisvottorðum sem fyrir liggja og þeirri staðreynd að A náði ekki að ljúka námi sínu í lok haustannar 2009, eins og áætlað var, heldur fékk frest til loka vorannar 2010, verður að mínu áliti ekki dregin önnur ályktun en að sjúkdómsástand hennar fyrstu níu mánuði ársins 2009 hafi leitt til forfalla frá námi sem hafi sannanlega haft þau áhrif að tafir urðu á námi hennar. Mat stjórnvalda á því hvort fullnægt sé skilyrðum laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 1025/2008 fyrir greiðslu sjúkradagpeninga námsmanns felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem öðrum þræði byggist á sérfræðiþekkingu, enda er einn nefndarmanna í úrskurðarnefnd almannatrygginga læknir, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga nr. 100/2007. Eins og fram kemur í nýlegu áliti umboðsmanns Alþingis frá 31. maí 2012 í máli nr. 6365/2011 leiðir, hvað sem þessu líður, af 10. gr. stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum af þessu tagi að hnígi gögn og upplýsingar lækna og annarra sérfræðinga, sem komið hafa að máli, í öfuga átt við niðurstöðu stjórnvalda verður að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða er reist. Að því virtu sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að á það skorti að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi sýnt fram á að þau gögn sem liggja fyrir í máli þessu séu nægur grundvöllur til að álykta á þann veg að atvik í máli A hafi ekki fullnægt þeim skilyrðum sem fram koma í 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008.

Hvað varðar síðara sjónarmið úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ekki önnur ályktun dregin af ofantilvitnuðum skýringum hennar til umboðsmanns 10. apríl 2012 en að það hafi haft verulega þýðingu við mat nefndarinnar á því að A hafi ekki uppfyllt skilyrði til fullra sjúkradagpeninga að hún hafi fengið greitt námslán að hluta fyrir vorönn 2009, sbr. bréf Lánasjóðs íslenskra námsmanna 12. október 2009. Í umræddu bréfi lánasjóðsins til A kemur fram að fallist hafi verið á að taka tillit til veikinda A við mat á námsárangri á skólaárinu 2008–2009 og að veita henni lán sem samsvarar 20 ECTS-einingum, sbr. heimild í grein 2.4.3 í úthlutunarreglum lánasjóðsins vegna skólaársins 2008–2009. Í þeirri grein segir í 1. mgr. að „skilyrði fyrir því að námsmaður eigi rétt á auknu svigrúmi [samkvæmt greininni] er að hann hafi áður skilað fullnægjandi árangri í lánshæfu námi eða hann skili fullnægjandi árangri á næsta misseri eftir að hann þarf á svigrúminu að halda“. Samkvæmt 2. mgr. er heimilt við mat á námsframvindu að taka tillit til þess ef námsmaður veikist verulega á námstíma. Er þá heimilt að bæta allt að 5 ECTS-einingum við loknar einingar þannig að lánsréttur verði 20 einingar. Veikist námsmaður á seinni hluta annar eða í prófum er heimilt að bæta allt að 20 ECTS-einingum við loknar einingar þannig að lánsréttur verði 20 ECTS-einingar. Hámarkssvigrúm eykst ekki að jafnaði vegna þessa. Í ákvæðinu kemur fram að undanþágan samkvæmt greininni geti einnig átt við ef alvarleg veikindi maka, barns eða foreldra námsmanns hafa kallað á innlögn á sjúkrahús eða sambærilega umönnun og þau raskað verulega högum námsmannsins. Þá segir svo orðrétt í sömu málsgrein:

„Skilyrði fyrir veitingu undanþágu vegna veikinda námsmanns er að námsmaður framvísi læknisvottorði þar sem greinilega komi fram á hvaða tíma vitjað var læknis og á hvaða tímabili námsmaður var óvinnufær vegna veikinda að mati læknis.“

Af því sem að framan er rakið tel ég ljóst að lánafyrirgreiðsla Lánasjóðs íslenskra námsmanna, sem kynnt var A með bréfinu 12. október 2009, var byggð á ákvæði í úthlutunarreglum sjóðsins sem tók mið af því að sannanlega hefði verið sýnt fram á að námsmaður hefði verið „óvinnufær vegna veikinda að mati læknis“, eins og segir í tilvitnuðu ákvæði greinar 2.4.3 í úthlutunarreglunum. Með þessu ákvæði var þannig í reynd veitt undanþága frá þeirri meginreglu við veitingu námslána að nemandi þurfi að sýna fram á námsárangur og þar af leiðandi námsástundun til að lán sé veitt. Með vísan til þessa gat úrskurðarnefnd almannatrygginga því ekki með forsvaranlegum hætti dregið þá ályktun af bréfi Lánasjóðs íslenskra námsmanna frá 12. október 2009 að þar sem henni var veitt lán vegna vorannar 2009 hafi hún ekki af þeirri ástæðu uppfyllt skilyrði 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 8. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 til greiðslu sjúkradagpeninga vegna forfalla í námi á sömu önn. Þvert á móti var það beinlínis forsenda fyrir beitingu þeirrar undanþáguheimildar í úthlutunarreglum sjóðsins, sem lá til grundvallar lánafyrirgreiðslunni, að A hafði getað sýnt fram á að hún hefði ekki getað stundað nám á því tímabili vegna veikinda. Að þessu virtu var síðara sjónarmið úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem niðurstaða hennar var reist á, ekki heldur í samræmi við lög.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða mín að sú afstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem leiðir af úrskurði hennar frá 19. ágúst 2011, sbr. einnig fyrri úrskurðinn frá 25. ágúst 2011, að A hafi ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu sjúkradagpeninga, og þá að til greina hafi komið að hún fengi þá greidda allt að sex mánuði aftur í tímann, hafi ekki verið reist á málefnalegum sjónarmiðum og forsvaranlegu mati á gögnum málsins. Afgreiðsla úrskurðarnefndar almannatrygginga var því að þessu leyti ekki í samræmi við lög. Ég legg hins vegar á það áherslu að með þessari niðurstöðu hef ég ekki tekið afstöðu til þess hvort skilyrði hafi að öðru leyti verið til þess að fallast á umsókn A og þá að veita henni fulla sjúkradagpeninga allt að sex mánuðum aftur í tímann eða eftir atvikum hluta þess tíma. Athugun mín hefur þannig takmarkast við það að meta hvort fyrirliggjandi afgreiðsla úrskurðarnefndar almannatrygginga, eins og hún var rökstudd, hafi verið í samræmi við lög.

4. Samskipti úrskurðarnefndar almannatrygginga og umboðsmanns Alþingis.

Þegar A lagði fram kvörtun sína 22. desember 2010 til umboðsmanns Alþingis hafði úrskurðarnefnd almannatrygginga kveðið upp úrskurð í máli hennar 25. ágúst s.á. Beindist kvörtun hennar og athugun umboðsmanns Alþingis að þeim úrskurði, sbr. ákvæði 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis. Af því tilefni ritaði umboðsmaður úrskurðarnefnd almannatrygginga bréf 28. desember 2010 og 28. febrúar 2011 og óskaði eftir gögnum málsins og skýringum nefndarinnar á tilteknum atriðum, eins og nánar er rakið í kafla II hér að framan. Í þeim kafla álitsins er því jafnframt lýst að í bréfi starfsmanns umboðsmanns til Sjúkratrygginga Íslands 22. september 2011 hafi komið fram að af samtali starfsmannsins við A hafi mátt ráða að tekin hefði verið ný ákvörðun í máli hennar eftir að úrskurðarnefndin hafði sent umboðsmanni svar sitt 27. apríl 2011 í tilefni af kvörtun málsins. Umboðsmaður óskaði eftir því að stofnunin upplýsti um hvort þetta væri rétt og ef svo væri að honum yrði sent afrit af nýrri ákvörðun í máli A. Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands 29. september 2011 var upplýst að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði 8. júní 2011 tekið málið upp að nýju af ástæðum sem væru stofnuninni óviðkomandi og breytt fyrri afgreiðslu með úrskurði 19. ágúst 2011. Afrit af úrskurðinum barst umboðsmanni ekki fyrr en 6. október s.á. frá úrskurðarnefnd almannatrygginga.

Þegar stjórnvald hefur fengið upplýsingar með fyrirspurnarbréfi frá umboðsmanni Alþingis um að embættið hafi kvörtun um málsmeðferð eða ákvörðun stjórnvaldsins til meðferðar ber því í samræmi við lög nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis og vandaða stjórnsýsluhætti að upplýsa umboðsmann að eigin frumkvæði ef breytingar verða á afstöðu þess og tekin hefur verið ákvörðun um að endurupptaka málið. Að öðrum kosti kann umboðsmaður að vera í villu um raunverulega stöðu málsins og beina athugun sinni að ákvörðun stjórnvalds sem ekki hefur lengur réttaráhrif. Óhjákvæmilega hefur slík staða í för með sér tafir á meðferð málsins ef stjórnvaldið gerir ekki reka að því að upplýsa umboðsmann hverju sinni um nýja stöðu þess og þá að senda embættinu að eigin frumkvæði afrit af nýjum ákvörðunum eða úrskurðum sem kveðnir hafa verið upp í málinu.

Að virtum þeim sjónarmiðum sem að framan eru rakin verður að gera við það athugasemdir að úrskurðarnefnd almannatrygginga skyldi ekki þegar í framhaldi af fundinum 8. júní 2011, þegar ákvörðun var tekin um að endurupptaka mál A, gera reka að því að upplýsa umboðsmann Alþingis um nýja stöðu málsins. Það athafnaleysi nefndarinnar var ekki í samræmi við þau meginsjónarmið sem lög nr. 85/1997 eru reist á og vandaða stjórnsýsluhætti.

V. Niðurstaða.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða mín að sú afstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem leiðir af úrskurði hennar frá 19. ágúst 2011, sbr. einnig fyrri úrskurðinn frá 25. ágúst 2011, að A hafi ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu sjúkradagpeninga, og þá að til greina hafi komið að hún fengi þá greidda allt að sex mánuði aftur í tímann, hafi ekki verið reist á málefnalegum sjónarmiðum og forsvaranlegu mati á gögnum málsins. Afgreiðsla úrskurðarnefndar almannatrygginga var því að þessu leyti ekki í samræmi við lög. Í álitinu legg ég hins vegar á það áherslu að með þessari niðurstöðu hafi ég ekki tekið afstöðu til þess hvort skilyrði hafi að öðru leyti verið til þess að fallast á umsókn A og þá að veita henni fulla sjúkradagpeninga allt að sex mánuðum aftur í tímann eða eftir atvikum hluta þess tíma. Athugun mín hefur þannig takmarkast við að meta hvort afgreiðsla úrskurðarnefndar almannatrygginga á máli hennar, eins og hún var rökstudd, hafi verið í samræmi við lög.

Í álitinu geri ég jafnframt við það athugasemdir að úrskurðarnefnd almannatrygginga skyldi ekki þegar í framhaldi af fundinum 8. júní 2011, þegar ákvörðun var tekin um að endurupptaka mál A, gera reka að því að upplýsa umboðsmann Alþingis um nýja stöðu málsins. Það athafnaleysi nefndarinnar var ekki í samræmi við þau meginsjónarmið sem lög nr. 85/1997 eru reist á og vandaða stjórnsýsluhætti.

Það eru tilmæli mín til úrskurðarnefndar almannatrygginga að nefndin taki mál A til nýrrar meðferðar komi fram beiðni þess efnis frá henni og að nefndin leysi þá úr málinu í samræmi við þau sjónarmið sem gerð er grein fyrir í áliti þessu. Ég beini jafnframt þeim almennu tilmælum til úrskurðarnefndarinnar að hafa umrædd sjónarmið framvegis í huga við úrlausn sambærilegra mála.

Undirritaður hefur farið með mál þetta sem settur umboðsmaður Alþingis í samræmi við 2. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis.

Róbert R. Spanó.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Formanni úrskurðarnefndar almannatrygginga var ritað bréf 1. febrúar 2013 þar sem þess var óskað að nefndin upplýsti mig um það hvort álit setts umboðsmanns í málinu hefði orðið tilefni til einhverra viðbragða eða annarra ráðstafana og ef svo væri í hverju þær ráðstafanir fælust.

Í svarbréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 18. mars 2013, kemur fram að A hafi ekki óskað eftir endurupptöku málsins hjá nefndinni og því hafi ekki komið til þess. Hins vegar segir að nefndin muni taka þau sjónarmið og ábendingar sem komi fram í álitinu til skoðunar og muni í framtíðinni hafa hliðsjón af þeim við meðferð mála hjá nefndinni.