I Kvörtun og afmörkun athugunar
Hinn 8. maí 2023 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði heilbrigðisráðuneytisins 5. sama mánaðar í máli nr. 10/2023. Með úrskurðinum staðfesti ráðuneytið málsmeðferð embættis landlæknis á kvörtun sem A hafði beint til þess á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Nánar tiltekið gerði ráðuneytið ekki athugasemdir við að embættið hefði litið á kvörtun hans sem athugasemdir við þjónustu í skilningi 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, fremur en formlega kvörtun og lagt málið í farveg samkvæmt því.
Sá skilningur var lagður í kvörtun A til umboðsmanns að hann teldi að kvörtun hans til landlæknis hefði ekki fengið rétta meðferð hjá embættinu og niðurstaða heilbrigðisráðuneytisins hefði því ekki verið í samræmi við lög. Í samræmi við þetta hefur athugun umboðsmanns einkum beinst að því hvort meðferð landlæknis á kvörtun A hafi verið í samræmi við þá málsmeðferð sem kveðið er á um í 12. gr. laga nr. 41/2007 og þar með hvort niðurstaða ráðuneytisins vegna málsins hafi verið í samræmi við lög.
II Málavextir
A beindi kvörtun til embættis landlæknis 22. mars 2022 á grundvelli 2. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, sem laut að því að hann hefði orðið fyrir vanrækslu og ótilhlýðilegri framkomu af hálfu tiltekins læknis við veitingu heilbrigðisþjónustu. Þessu lýsti hann m.a. nánar með þeim hætti að læknirinn hefði ekki ávísað honum tilteknum lyfjum samhliða annarri lyfjagjöf sem hefði leitt til veikinda. Þá hefði læknirinn ekki tekið vel á móti honum þegar hann kom í pantaðan tíma til hans. Að lokum hefði hann heyrt á tal tveggja annarra lækna sem ræddu sín á milli um ummæli læknisins um hann sem A taldi óviðurkvæmileg.
Landlæknir sendi kvörtunina til umrædds læknis ásamt bréfi 5. október 2022 þar sem gerð var grein fyrir því að embættið liti svo á að um væri að ræða athugasemd sjúklings vegna þjónustu, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga. Jafnframt var tekið fram að erindið væri áframsent lækninum til formlegrar meðferðar og skyldi henni ljúka með skriflegu svari læknisins til A, sbr. 4. mgr. sömu greinar, en senda skyldi embætti landlæknis afrit af svarinu fyrir tilgreindan frest. Í kjölfar þess myndi embættið meta hvort tilefni væri til að fylgja málinu eftir á grundvelli lögbundinnar eftirlitsskyldu landlæknis samkvæmt III. kafla laga nr. 41/2007. Afrit af bréfinu var sent A til upplýsingar.
Í tilefni af þessu erindi landlæknisembættisins ritaði læknirinn A bréf 18. nóvember 2022 þar sem hann brást við því sem fram kom í kvörtun hans og sendi embættinu afrit af því bréfi. Með bréfi landlæknis 10. janúar 2023 var A því næst gerð grein fyrir því að embættið hefði litið svo á að í erindi hans hefði falist athugasemd vegna þjónustu fremur en kvörtun og því hefði það verið sent umræddum lækni til meðferðar. Embættinu hefði borist afrit af svarbréfi læknisins til hans og þar kæmu m.a. fram viðbrögð við þeim athugasemdum sem A hefði gert. Var hann upplýstur um að embættið teldi ekki tilefni til frekari málsmeðferðar, þ.e. rannsóknar eða eftirfylgni, m.t.t. eftirlitshlutverks þess.
A leitaði til heilbrigðisráðuneytisins vegna niðurstöðu landlæknis 23. janúar 2023. Ráðuneytið óskaði eftir umsögn embættisins með bréfi 1. febrúar þess árs og barst hún með bréfi 21. sama mánaðar. Þar segir m.a.:
Heilbrigðisstarfsmaður ber, eftir því sem við á, ábyrgð á greiningu á meðferð sjúklinga sem til hans leita. Um upplýsingaskyldu heilbrigðisstarfsmanns gagnvart sjúklingi fer samkvæmt ákvæðum laga um réttindi sjúklings. Það er á ábyrgð meðferðaraðila að greina sjúklingi frá meðferð ásamt upplýsingum um framgang meðferðar, áhættu og gagnsemi. Hafi sjúklingur athugasemdir líkt og í máli þessu við tiltekna lyfjagjöf er réttast að leita til meðferðaraðila til frekari skýringa. Embætti landlæknis tekur einnig fram að meðferðaraðili í þessu máli neitar því að hafa talað illa um sjúkling eða niður til hans.
Eðli málsins samkvæmt ber embættinu samkvæmt eftirlitsskyldu sinni að taka mál til frekari meðferðar og rannsóknar telji sérfræðingar embættisins tilefni til þess. Fullnægjandi skýringar meðferðaraðila liggja hér fyrir og gerir embættið ekki athugasemdir við afgreiðslu meðferðaraðilans.
Líkt og fram hefur komið í úrskurðum ráðuneytisins, sbr. m.a. úrskurði nr. 5/2022 hefur löggjafinn gert greinarmun á athugasemdum vegna þjónustu sem veitt er af hálfu heilbrigðisstarfsfólks og kvörtunum til embættis landlæknis vegna meintra mistaka, vanrækslu eða ótilhlýðilegrar framkomu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Þurfa atriði sem vísað er til í kvörtun til embættis landlæknis að ná ákveðnum lágmarksþröskuldi í samræmi við inntak ákvæðisins til að kvörtun verði tekin til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Nái kvörtun ekki þeim þröskuldi megi eftir atvikum líta á kvörtun sem athugasemd vegna þjónustu í skilningi 1. mgr. 28. gr. laga um réttindi sjúklinga. Með hliðsjón af þeim hagsmunum sem búa að baki 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, málsmeðferð á grundvelli 12. gr. laganna sem lýst er í ákvæðinu sem og eftirlitshlutverki landlæknis, að til að kvörtun til embættisins verði tekin til efnislegrar meðferðar verði hún að gefa að einhverju leyti til kynna að mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu.
Embætti landlæknis bendir á að í þessu sambandi er um faglegt mat sérfræðinga embættis landlæknis að ræða þ.e. hvort að erindi sem embættinu berast í formi formlegrar kvörtunar skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, fullnægi þeim skilyrðum til að erindið verði tekið til efnislegrar meðferðar eða eigi heima hjá meðferðaraðila sem ber að veita sjúklingum skýringar samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga. Mikilvægt er að fá afstöðu heilbrigðisráðuneytisins hvort slíkar ákvarðanir embættisins séu kæranlegar.
Í fyrrgreindum úrskurði ráðuneytisins 5. maí 2023 er því m.a. lýst að A hafi kvartað til embættis landlæknis „vegna þjónustu“ téðs læknis. Jafnframt er gerð grein fyrir efni bréfs landlæknisembættisins til hans 10. janúar 2023 og þar m.a. vísað til þess að í því komi fram að eftir „gagnaöflun“ hafi embættið ekki talið tilefni til frekari málsmeðferðar eða rannsóknar með tilliti til eftirlitshlutverks síns. Í niðurstöðukafla úrskurðarins segir eftirfarandi:
Mál þetta lýtur að kæru kæranda á málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli. Hvað kæruheimild varðar er það mat ráðuneytisins, að virtum þeim sjónarmiðum sem fram koma í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 11471/[2022], frá 23. ágúst 2022, að ákveðin málsmeðferð hafi átt sér stað um kvörtun kæranda á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Embætti landlæknis beri þannig að leiðbeina þeim einstaklingum, sem fái sambærilega niðurstöðu, um heimild til að kæra meðferð slíkra mála til ráðuneytisins á grundvelli 6. mgr. 12. gr. sömu laga.
Að því búnu er í úrskurðinum gerð grein fyrir efni kvörtunar A til landlæknisembættisins og þeirri málsmeðferð sem átti sér stað í kjölfar þess að hann beindi henni til þess, þ. á m. þeim efnislegu svörum sem téður læknir veitti honum í bréfinu 18. nóvember 2022. Þá segir í úrskurðinum:
Í úrskurði ráðuneytisins nr. 5/2022, sem kærandi var einnig aðili að, hafði hann kvartað undan þjónustu heimilislækna sem höfðu verið með hann til meðferðar. Hafði embætti landlæknis litið á kvörtunina sem athugasemd við þjónustu sem félli undir lög um réttindi sjúklinga. Í niðurstöðu ráðuneytisins kom m.a. fram að með 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu hefði löggjafinn mælt fyrir um heimild til að kvarta til landlæknis vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Væri heimildin sett í þeim tilgangi að veita sjúklingum, og eftir atvikum aðstandendum þeirra, færi á að upplýsa embætti landlæknis um atvik sem hafa að þeirra mati falið í sér vanrækslu og/eða mistök. Við meðferð þeirra kvartana sem teknar væru til umfjöllunar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu þyrfti embætti landlæknis að uppfylla kröfur sem leiða megi af stjórnsýslulögum, svo sem um rannsókn og andmælarétt. Rannsókn á kvörtun og útgáfa álits á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu væri liður í eftirlitshlutverki embættisins og gæti t.a.m. orðið til þess að heilbrigðisstarfsmaður sætti viðurlögum á grundvelli III. kafla laganna.
Við mat á því hvort kvörtun heyri undir ákvæði 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu má jafnframt hafa hliðsjón af því að samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, skal athugasemdum sjúklings vegna þjónustu á heilbrigðisstofnun beint til yfirstjórnar viðkomandi stofnunar. Er kveðið á um í 2. mgr. ákvæðisins að vilji sjúklingur kvarta yfir meðferð geti hann beint kvörtun til landlæknis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um réttindi sjúklinga segir að gerður sé greinarmunur á athugasemdum og kvörtunum. Sé um athugasemdir að ræða við meðferð sem sjúklingur hafi fengið á heilbrigðisstofnun skuli þeim beint til yfirstjórnar viðkomandi stofnunar. Kvörtunum sé hins vegar beint til embættis landlæknis. Hefur löggjafinn samkvæmt framangreindu gert greinarmun á athugasemdum vegna þjónustu sem veitt er af hálfu heilbrigðisstarfsfólks og kvörtunum til embættis landlæknis vegna meintra mistaka eða vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Að mati ráðuneytisins þurfa atriði sem vísað er til í kvörtun til embættis landlæknis að ná ákveðnum lágmarksþröskuldi í samræmi við inntak ákvæðisins til að kvörtun verði tekin til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Nái kvörtun ekki þeim þröskuldi megi eftir atvikum líta á kvörtun sem athugasemd við þjónustu í skilningi 1. mgr. 28. gr. laga um réttindi sjúklinga. Er það mat ráðuneytisins með hliðsjón af þeim hagsmunum sem búa að baki 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, málsmeðferð á grundvelli 12. gr. laganna sem lýst er í ákvæðinu sem og eftirlitshlutverki landlæknis, að til að kvörtun til embættisins verði tekin til efnislegrar meðferðar verði hún að gefa að einhverju leyti til kynna að mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu.
Í niðurlagi úrskurðarins segir eftirfarandi:
Kvörtun kæranda hefur áður verið rakin. Lýtur kvörtunin í meginatriðum að því að kærandi hafi ekki fengið ávísað tilteknu lyfi frá [téðum lækni] ásamt því að gerðar eru athugasemdir við framkomu [hans]. Þótt kærandi telji að [læknirinn] hafi átt að framvísa fyrrgreindu lyfi til hans er það mat ráðuneytisins, með vísan til þeirra gagna sem rakin hafa verið og því sérfræðimati sem lagt var á efni kvörtunarinnar hjá embætti landlæknis, að ekki séu forsendur til annars en að fallast á með embættinu að kvörtunin varði ekki atvik sem lúti að meintum mistökum eða vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu sem leiði til þess að embættinu hafi, á grundvelli eftirlitshlutverks síns, borið að taka kvörtunina til frekari meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Þá verður ekki talið að þau atriði kvörtunarinnar sem lúti að framkomu [læknisins] í garð kæranda séu með þeim hætti að embættinu hafi borið að rannsaka málið á grundvelli síðastnefnds ákvæðis eða að meðferð málsins hafi að öðru leyti farið í bága við stjórnsýslulög.
Með vísan til þessa var það niðurstaða ráðuneytisins að gera ekki athugasemdir við að embætti landlæknis hefði litið á kvörtun A sem athugasemdir við þjónustu í skilningi 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997 fremur en kvörtun vegna meintra mistaka eða vanrækslu í skilningi 12. gr. laga nr. 41/2007. Staðfesti ráðuneytið því málsmeðferð landlæknis.
III Samskipti umboðsmanns og heilbrigðisráðuneytisins
Með bréfi 19. júní 2023 var óskað eftir gögnum málsins frá heilbrigðisráðuneytinu og bárust þau umboðsmanni 30. sama mánaðar. Með bréfi 30. ágúst þess árs var þess óskað, með hliðsjón af því að landlæknir hefði lagt mál A í annan farveg en hann sjálfur hafði óskað, að ráðuneytið skýrði hvernig sú málsmeðferð hefði samræmst 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.
Í svarbréfi ráðuneytisins 26. september 2023 er m.a. byggt á því að landlæknisembættið hafi aflað afstöðu læknisins til kvörtunar A og í framhaldi af því talið að hún gæfi ekki frekari tilefni til eftirfylgni m.t.t. eftirlitshlutverks embættisins. Embættið hafi lokið málinu með bréfi til hans 10. janúar 2023. Jafnframt er áréttuð sú almenna afstaða að atriði sem vísað er til í kvörtun til embættis landlæknis þurfi að ná „ákveðnum lágmarksþröskuldi í samræmi við inntak ákvæðisins til að kvörtun verði tekin til meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu“. Jafnframt kemur fram það mat ráðuneytisins „með hliðsjón af þeim hagsmunum sem búa að baki 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, málsmeðferð á grundvelli 12. gr. laganna sem lýst er í ákvæðinu sem og eftirlitshlutverki landlæknis, að til að kvörtun til embættisins verði tekin til efnislegrar meðferðar verði hún að gefa að einhverju leyti til kynna að mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu“. Þá segir í svarbréfinu:
Ráðuneytið hefur litið svo á að embætti landlæknis hafi heimild til að leggja efnislegt mat á hvort atvik, sem tilgreind eru í kvörtun skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nái þeim alvarleikaþröskuldi sem ákvæðið taki til, þ.e. að varða aðallega meint mistök eða vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Nái atvik kvörtunar ekki þeim þröskuldi sé embættinu ekki skylt, á grundvelli eftirlitshlutverks síns með heilbrigðisþjónustu, að taka kvörtun til efnislegrar meðferðar og ljúka með formlegu áliti. Í þeim tilvikum sé embættinu heimilt að ljúka afgreiðslu málsins með tilkynningu til kvartanda um að kvörtun verði ekki tekin til frekari meðferðar og leiðbeina t.a.m. um rétt til að bera fram athugasemdir við þjónustu heilbrigðisstofnun. Í tilviki kæranda hafi það verið sérfræðimat embættis landlæknis að efni kvörtunarinnar næði ekki þeim þröskuldi að teljast meint vanræksla eða mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu og hún því ekki tekin til frekari meðferðar.
Að því leyti sem kvörtunin sneri að meintri ótilhlýðilegri framkomu læknisins segir eftirfarandi í bréfi ráðuneytisins:
Að því er varðar kvörtun vegna meintrar ótilhlýðilegrar framkomu heilbrigðisstarfsmanns bendir ráðuneytið á að 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er undir kafla laganna um eftirlit með heilbrigðisþjónustu og að megininntak heimildar til að bera fram kvörtun á grundvelli ákvæðisins sé vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu í ljósi eftirlitshlutverks embættis landlæknis. Engu að síður hefur notendum heilbrigðisþjónustunnar verið veitt heimild til að bera einnig fram kvörtun á grundvelli ákvæðisins vegna framkomu heilbrigðisstarfsmanns sem þeir telja að hafi verið ótilhlýðileg. Ljóst er að ákvæðið skarast að nokkru leyti við ákvæði 1. mgr. 28. gr. laga um réttindi sjúklinga um athugasemdir sjúklings við þjónustu, en leggja verður til grundvallar að slíkar athugasemdir geti m.a. lotið að framkomu heilbrigðisstarfsmanns í garð sjúklings. Í máli [A] kvartaði hann m.a. yfir meintum [ummælum] læknis við annan lækni, sem sá síðarnefndi átti að hafa tjáð kæranda. Líkt og fram er komið aflaði embættið skýringa frá lækninum þar sem hann sagði fráleitt að hann hafi talað illa um kæranda. Þar sem kvörtunin hafi að mati embættisins ekki varðað meinta vanrækslu og mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu og ekki náð þeim þröskuldi [að] verða tekin til meðferðar vegna meintrar ótilhlýðilegrar framkomu heilbrigðisstarfsmanns hafi málinu verið lokið með fyrrgreindum hætti. Þegar málið væri virt í heild féllst ráðuneytið á með embættinu að ekki hefði verið tilefni til að taka kvörtunina til frekari meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og að embættinu hefði verið heimilt að ljúka málinu með þeim hætti sem gert var.
Með bréfi 5. desember 2023 var óskað eftir frekari skýringum af hálfu ráðuneytisins. Í fyrsta lagi var óskað eftir að ráðuneytið skýrði nánar hvort það hefði litið svo á að kvörtun A, bæði að því leyti sem hún laut að meintri vanrækslu og ótilhlýðilegri framkomu heilbrigðisstarfsmanna, hefði fallið undir gildissvið 12. gr. laga nr. 41/2007.
Í svari ráðuneytisins 10. janúar 2024 er áréttuð sú afstaða að efni kvörtunar verði að ná ákveðnum þröskuldi til að hún verði tekin til efnislegrar meðferðar á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007. Til nánari skýringar er vísað til þess að ráðuneytið telji að til að kvörtun verði tekin til meðferðar samkvæmt ákvæðinu verði hún að lúta að einhverju marki að meintum mistökum eða vanrækslu í samræmi við „skilning á hugtökunum í heilbrigðisþjónustunni“. Embætti landlæknis sé þannig ekki skylt að taka til meðferðar kvartanir um tiltekin atriði sem sjúklingur telur að feli í sér mistök eða vanrækslu ef bersýnilegt þykir að efni kvörtunar varði hvorki mistök né vanrækslu. Sem dæmi um slíkt séu persónulegar skoðanir sjúklinga á lyfjameðferð vegna flókinna heilsufarsvandamála sem kunni að byggja á misvísandi upplýsingum sem þeir hafa aflað sér sjálfir. Því næst segir:
Sé ekkert í kvörtun eða öðrum gögnum máls sem renni stoðum undir vanrækslu eða mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu sé þeim „alvarleikaþröskuldi“, sem ráðuneytið vísaði til, þannig ekki náð þar sem kvörtun varði í raun ekki meinta vanrækslu eða mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu. Falli kvörtunin þannig utan gildissviðs 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Yrði sá skilningur lagður í ákvæðið að embætti landlæknis bæri að taka til formlegrar meðferðar allar umkvartanir sjúklinga sem varða skoðanir þeirra á tilteknum atriðum heilbrigðisþjónustu hefði embætti landlæknis til meðferðar fjölmargar kvartanir sem hefðu enga þýðingu fyrir eftirlitshlutverk embættisins með heilbrigðisþjónustu sem hefur það að markmiði að viðhalda gæðum þjónustunnar og tryggja að nauðsynlegar úrbætur séu gerðar þegar mistök og/eða vanræksla eiga sér stað.
Með vísan til eftirlitshlutverks embættis landlæknis með heilbrigðisþjónustunni og þeim markmiðum sem að er stefnt með í því sambandi, einkum að viðhalda gæðum þjónustunnar, telur ráðuneytið að þegar ekkert í kvörtun eða þeim gögnum sem embættið aflar við meðferð hennar bendi til þess að hún varði meint mistök eða vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu sé embættinu heimilt að ljúka máli með öðrum hætti en með áliti, svo sem að líta á efni kvörtunar sem athugasemd við þjónustu í skilningi 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga.
Í kjölfar þessa kemur fram í bréfi ráðuneytisins að það hafi verið mat þess, í samræmi við niðurstöðu landlæknis, að það álit A sjálfs á því að það hefði verið óeðlilegt að hann fengi ekki ávísað tilteknum lyfjum gæti ekki talist meint mistök eða vanræksla í skilningi 2. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007. Jafnframt hefðu engin gögn í málinu rennt stoðum undir eða gefið til kynna að mistök eða vanræksla á sviði heilbrigðisþjónustu hefði átt sér stað í þessu sambandi. Kvörtunin hefði að þessu leyti „fallið utan gildissviðs ákvæðisins“ og embættinu verið heimilt að líta á umrætt atriði sem athugasemd við þjónustu í skilningi 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997. Um þann þátt kvörtunar A sem sneri að ótilhlýðilegri framkomu læknisins segir eftirfarandi:
Hvað varðar þann þátt kvörtunar [A] sem laut að meintri ótilhlýðilegri framkomu kveðst honum t.d. hafa verið tjáð af þriðja aðila að læknirinn hefði látið ákveðin orð falla um hann. Eftir að embættið hafði kannað þetta atriði nánar, svo sem með því að fá afstöðu umrædds læknis, var það mat embættisins að ekki væri tilefni til að taka málið til frekari meðferðar. Þar sem kvörtunin laut að þessu leyti ekki að framkomu heilbrigðisstarfsmanns í garð sjúklings heldur meintum ummælum að [A] fjarstöddum taldi ráðuneytið að fallast mætti á með embætti landlæknis að málsatvik væru ekki með þeim hætti að tilefni væri til að taka málið til frekari meðferðar á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Kvartanda hafi verið leiðbeint um að beina athugasemdum sínum um meinta ótilhlýðilega framkomu til viðkomandi stofnunar í samræmi við 28. gr. laga um réttindi sjúklinga.
Í öðru lagi var í fyrirspurn umboðsmanns 5. desember 2023 óskað eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvort það hefði litið svo á að kvörtunin hefði sætt formlegri meðferð hjá embætti landlæknis á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007. Í fyrrgreindu svari vísaði ráðuneytið til þess að ákvörðun embættis landlæknis um að taka kvörtunina ekki til efnislegrar meðferðar á grundvelli 12. gr. laganna hefði verið liður í málsmeðferð þess samkvæmt greininni. Landlæknir hefði sérstaklega kannað afstöðu læknisins til kvörtunar um meinta ótilhlýðilega framkomu. Að þeim athugasemdum fengnum hefði ekki verið talið tilefni til frekari meðferðar samkvæmt greininni. A hefði þannig verið heimilt að kæra meðferð málsins til ráðuneytisins á grundvelli 6. mgr. greinarinnar. Er jafnframt vísað til þess að atvik málsins séu að mati ráðuneytisins sambærileg við atvik í máli sem fjallað var um í áliti umboðsmanns Alþingis 23. ágúst 2022 í máli nr. 11471/2022.
Í þriðja lagi var óskað eftir að ráðuneytið skýrði nánar hvort það væri afstaða þess að bréf landlæknis til umrædds læknis 5. október 2022 hefði verið liður í málsmeðferð samkvæmt 12. gr. laga nr. 41/2007. Í svari ráðuneytisins kom fram að það væri mat ráðuneytisins að með umræddu bréfi hefði embættið gert reka að því að afla nauðsynlegra upplýsinga í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 til að leggja mat á hvort taka bæri kvörtun A til formlegrar meðferðar á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007. Upplýsingaöflun embættisins hefði þannig verið liður í málsmeðferð embættisins samkvæmt greininni.
Athugasemdir A vegna svara ráðuneytisins bárust umboðsmanni annars vegar 3. október 2023 og hins vegar 23., 26. og 27. janúar 2024.
IV Álit umboðsmanns Alþingis
1 Um réttindi sjúklinga
Um rétt til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar til verndar heilbrigði er einkum fjallað í lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Ákvæði laganna fela í sér útfærslu á þeirri aðstoð sem mælt er fyrir um í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar en þar er kveðið á um að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Aðrir helstu lagabálkar á sviði heilbrigðisþjónustu eru lög nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, lög nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, lög nr. 40/2007, um heilbrigðiþjónustu, lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, lög nr. 55/2009, um sjúkraskrár og lög nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn.
Allt frá setningu fyrstu laga um heilbrigðisþjónustu, nr. 56/1973, hefur það verið almennt markmið löggjafar á þessu sviði að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita og er þar miðað við skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar á heilbrigði (Alþt. 1972-1973, A-deild, bls. 1179). Í samræmi við það eru í fyrrgreindum lagabálkum að finna ýmsar réttarreglur sem ætlað er að tryggja þau samfélagslegu gæði sem felast í öryggi og gæðum heilbrigðisþjónustu og er opinbert eftirlit með því í höndum landlæknisembættisins. Hins vegar hafa einnig mótast og verið settar ýmsar sérreglur um réttarsamband notenda og veitenda heilbrigðisþjónustu sem leiða af því trúnaðarsambandi sem stofnast við veitingu slíkrar þjónustu.
Um réttindi sjúklinga gilda samnefnd lög nr. 74/1997 og var setning þeirra til marks um aukna áherslu á slík réttindi. Markmið laganna er að tryggja sjúklingum tiltekin réttindi í samræmi við almenn mannréttindi og mannhelgi og styrkja þannig réttarstöðu þeirra gagnvart heilbrigðisþjónustunni og styðja trúnaðarsambandið sem ríkja ber milli sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra. Í lögunum er mælt fyrir um ýmis sérgreind réttindi sem sjúklingar nutu þegar samkvæmt dreifðum laga- og reglugerðarákvæðum eða voru taldir njóta samkvæmt óskráðum reglum auk nokkurra nýmæla (Alþt. 1996-1997, A-deild, bls. 2705). Þannig er m.a. mælt fyrir um að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á og heilbrigðisstarfsmaður skuli leitast við að koma á traustu sambandi milli sín og sjúklings, sbr. 2. mgr. 3. gr. laganna. Einnig skuli heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem starfs síns vegna hafa samskipti við sjúkling koma fram við hann af virðingu, sbr. 1. mgr. 17. gr. laganna.
Til viðbótar við þau sérgreindu réttindi sem mælt er fyrir um í lögum nr. 74/1997 eða leiða eftir atvikum af öðrum ákvæðum heilbrigðislöggjafarinnar getur í samskiptum sjúklings og veitanda heilbrigðisþjónustu reynt á réttindi sem njóta verndar stjórnarskrár og mannréttindasáttmála. Í því sambandi vísast einkum til þess að 2. og 8. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sem er lögfestur hér á landi með samnefndum lögum nr. 62/1994, geta tekið til þeirrar aðstöðu þegar mistök eða vanræksla veldur sjúklingi alvarlegu tjóni eða dauðsfalli. Af dómaframkvæmd Mannréttindadómstóls Evrópu leiðir þannig að aðildarríkjum samningsins ber að tryggja að fyrir hendi sé sjálfstætt og skilvirkt réttarkerfi þar sem unnt er að leiða orsakir slíks tjóns í ljós og sjá til þess að hlutaðeigandi sæti ábyrgð, sbr. t.d. dóm dómstólsins 17. janúar 2002 í máli Calvelli og Ciglio gegn Ítalíu nr. 32967/96.
Samkvæmt framangreindu nýtur sjúklingur eða notandi heilbrigðisþjónustu tiltekinna lögbundinna réttinda án tillits til þess hver veitandi þjónustunnar er og hvernig hún er fjármögnuð. Er með þessum réttindum leitast við að tryggja öryggi hans sjálfs, gæði þeirrar þjónustu sem honum er veitt svo og virðingu fyrir mannréttindum hans. Með þetta í huga vík ég nú nánar að því hvernig eftirliti landlæknisembættisins, m.a. með þessum réttindum sjúklinga, er háttað.
2 Um eftirlitshlutverk landlæknis
Hlutverk landlæknisembættisins, sem er eitt rótgrónasta embætti íslenskrar stjórnsýslu, hefur nánast frá öndverðu verið að hafa m.a. eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum. Starfssvið þess var þó fyrst afmarkað í lögum nr. 44/1932, um skipun læknishéraða, verksvið landlæknis og störf héraðslækna. Kom þar m.a. fram að landlæknir hefði eftirlit með öllum læknum og heilbrigðisstarfsmönnum á landinu, en einkum héraðslæknum og öðrum opinberum heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. síðari málslið 1. mgr. 3. gr. laganna.
Nánara fyrirkomulag eftirlits landlæknis hefur eðlilega tekið breytingum til samræmis við framfarir í heilbrigðisþjónustu og lagaþróun, m.a. viðvíkjandi réttarstöðu sjúklinga. Hafa þessar breytingar að meginstefnu verið til þess fallnar að styrkja eftirlit landlæknis og yfirstjórn ráðherra með því. Með 4. mgr. 3. gr. laga nr. 56/1973, um heilbrigðisþjónustu, var þannig fyrst mælt fyrir um að landlækni væri skylt að sinna kvörtunum eða kærum er vörðuðu „samskipti“ almennings og heilbrigðisstétta. Ákvæðið var fært í frumvarp til laganna að tillögu heilbrigðis- og trygginganefndar án þess að það væri skýrt sérstaklega (sjá Alþt. 1972-1973, A-deild, bls. 1524). Það hélst síðan óbreytt í samnefndum lögum nr. 57/1978.
Með lögum nr. 40/1983 var mælt fyrir um að jafnframt væri heimilt að vísa ágreiningsmálum til sérfræðinganefndar skipaðri af ráðherra eftir tilnefningu Hæstaréttar, sbr. 5. mgr. 3. gr. þeirra laga. Í athugasemdum greinargerðar við ákvæðið kemur fram að nefndin skyldi starfa til hliðar við landlækni en auk þess væri hægt að vísa máli beint til nefndarinnar sætti aðili sig ekki við afgreiðslu á því. Tekið var fram að landlæknir hefði á undanförnum árum ítrekað óskað eftir því að einhvers konar ráðgjafarnefnd yrði skipuð á þessu sviði (Alþt. 1982-1983, A-deild, bls. 437). Með lögum nr. 75/1990 var mælt fyrir um skyldu landlæknis og nefndarinnar til að gera ráðherra árlega grein fyrir þeim kvörtunum sem borist hefðu og afdrifum mála. Var í athugasemdum við frumvarpið vísað til þess að eðlilegt væri að þessum aðilum, er heyrðu undir ráðuneytið, bæri að gera grein fyrir þessum málum (Alþt. 1989-1990, A-deild, bls. 1094).
Þegar áðurgreind lög nr. 74/1997 voru sett, og þar mælt fyrir um sérgreind réttindi sjúklinga, var einnig mælt fyrir um „rétt“ sjúklings til að kvarta. Var þá í fyrsta sinn greint milli athugasemda sjúklings vegna þjónustu á heilbrigðisstofnun, sem samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laganna, skyldi beina til yfirstjórnar viðkomandi stofnunar, og kvörtunar yfir „meðferð“, sem á þeim tíma var hægt að beina til annaðhvort landlæknis eða nefndar um ágreiningsmál samkvæmt 5. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. mgr. greinarinnar. Með meðferð var átt við rannsókn, aðgerð eða aðra þjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitti til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling, sbr. 3. mgr. 2. gr. laganna. Þessari skilgreiningu hefur nú verið breytt að því leyti að vísað er til hugtaksins „heilbrigðisþjónustu“ í stað „þjónustu“, sbr. 26. gr. laga nr. 55/2009. Er þetta til samræmis við hugtakanotkun í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, sem um hugtakið vísar til hvers kyns heilsugæslu, lækningar, hjúkrunar, sjúkrahúsþjónustu, sjúkraflutninga, hjálpartækjaþjónustu og þjónustu heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga.
Í 4. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997 var sérstaklega áréttað að sjúklingur skyldi fá skrifleg svör við athugasemdum sínum og kvörtunum eins fljótt og auðið væri. Þessi skylda hvíldi þegar á landlækni og opinberum heilbrigðisstofnunum samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttarins en átti þá jafnframt við um starfsstofur sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna. Umboðsmaður leit svo á, í ljósi almennra markmiða laga nr. 74/1997, að með þessu hefði ætlunin verið að styrkja réttarstöðu sjúklinga gagnvart heilbrigðisþjónustunni og styðja trúnaðarsamband milli þeirra og heilbrigðisstarfsmanna, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns 27. apríl 2004 í máli nr. 4011/2004. Var þá einnig litið til þess að með slíkum áskilnaði væri tryggð formleg sönnun þess að athugasemdir eða kvartanir viðkomandi sjúklings hefðu verið teknar til meðferðar.
Nú er mælt fyrir um hlutverk og stöðu landlæknis í lögum nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Markmið laganna er að stuðla að heilbrigði landsmanna, m.a. með því að efla lýðheilsustarf og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu og stuðla að því að lýðheilsustarf og heilbrigðisþjónusta byggist á bestu þekkingu og reynslu á hverjum tíma, sbr. 1. gr. þeirra. Samhliða frumvarpi því er varð að lögunum var lagt fram frumvarp til nýrra laga um heilbrigðisþjónustu sem varð að gildandi lögum nr. 40/2007. Eins og áður greinir er markmið þeirra laga, líkt og þeirra fyrrgreindu, að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Um inntak þessa er í greininni m.a. vísað til laga um réttindi sjúklinga.
Með setningu laga nr. 41/2007 var nefnd um ágreiningsmál, sem hafði starfað til hliðar við landlækni, lögð niður í því skyni að einfalda stjórnsýsluna. Er því sértækt opinbert eftirlit með heilbrigðisstofnunum, heilbrigðisstarfsmönnum og heilbrigðisþjónustu fyrst og fremst í höndum landlæknis undir yfirstjórn ráðherra heilbrigðismála. Breyting var gerð á 2. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997 til samræmis við þetta en að öðru leyti var ekki haggað efnislega við lagagreininni. Þá voru tengsl hennar við 12. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 41/2007 ekki skýrð nánar.
Ljóst er að landlæknir hefur viðamikið hlutverk samkvæmt lögum nr. 41/2007 og fellur þar m.a. undir að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum og sinna kvörtunum almennings vegna heilbrigðisþjónustu, sbr. e- og j-lið 1. mgr. 4. gr. laganna, eins og þeim hefur síðar verið breytt. Í lögunum er gerður greinarmunur á eftirliti landlæknis m.t.t. þess hvort það lýtur að faglegum kröfum til heilbrigðisþjónustu og skilyrðum heilbrigðislöggjafar til hennar, almennum erindum vegna samskipta við veitendur heilbrigðisþjónustu, formlegum kvörtunum eða eftirliti með heilbrigðisstarfsmönnum á grundvelli III. kafla laganna. Víða annars staðar í lögum er einnig fjallað sérstaklega um eftirlit landlæknis með heilbrigðisstarfsmönnum og heilbrigðisþjónustu. Má þar nefna ákvæði fyrrgreindra laga um réttindi sjúklinga, laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, og laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn.
Samkvæmt þessu hefur löggjafinn mælt fyrir um víðtækt lögbundið eftirlit embættis landlæknis með það fyrir augum að tryggja öryggi og gæði í heilbrigðisþjónustu og í störfum heilbrigðisstarfsmanna, en jafnframt sérstaklega til að tryggja réttindi sjúklinga, sbr. fyrrgreind lög nr. 74/1997. Ræðst það af lagagrundvelli þess eftirlits, sem fram fer hverju sinni, hvaða reglur gilda um málsmeðferð embættisins og hvaða skyldur hvíla á því í því sambandi, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis 28. ágúst 2023 í máli nr. 12094/2023. Erindi sem landlækni berast í formi kvartana kunna t.d. að verða honum tilefni til að taka afstöðu til þess hvort þörf sé á að grípa til þeirra eftirlitsheimilda sem greinir í III. kafla laga nr. 41/2007. Fari landlæknir þá leið er um sjálfstætt stjórnsýslumál að ræða sem sá, sem bar fram kvörtun, á almennt ekki aðild að.
Í athugasemdum greinargerðar með frumvarpi því er varð að lögum nr. 41/2007 kemur m.a. fram að með því séu heimildir almennings til að beina kvörtunum til landlæknis vegna heilbrigðisþjónustu útfærðar nánar og styrktar. Þá kemur fram að umfjöllun um kvartanir og kærur er varði samskipti almennings og heilbrigðisþjónustunnar hafi verið vaxandi þáttur í starfsemi embættisins. Lagt sé til að sett verði ítarlegri ákvæði um meðferð slíkra mála hjá embættinu (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 1377 og 1380). Í samræmi við þetta verður að leggja til grundvallar að almenn skylda landlæknis samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna, til að sinna erindum er varða samskipti almennings við veitendur heilbrigðisþjónustu og leiðbeina þeim sem til hans leita um málefni hennar, sé þáttur í eftirlitshlutverki hans. Jafnframt er heimilt að beina formlegri kvörtun til landlæknis samkvæmt 2. mgr. greinarinnar vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Þá segir í 2. málslið málsgreinarinnar að notendum heilbrigðisþjónustunnar sé jafnframt heimilt að bera fram formlega kvörtun til landlæknis telji þeir að framkoma heilbrigðisstarfsmanna við veitingu hennar hafi verið ótilhlýðileg.
Í athugasemdum við 12. gr. í greinargerð með frumvarpi er varð að lögum nr. 41/2007 kemur fram að gerður sé greinarmunur á almennum erindum annars vegar, svo og skyldu landlæknis til að sinna þeim, og formlegum kvörtunum hins vegar. Skilgreint sé nánar en áður vegna hvaða atriða í samskiptum almennings við heilbrigðisþjónustuna unnt sé að beina formlegri kvörtun til landlæknis. Þá sé ítarlega mælt fyrir um málsmeðferð embættisins vegna formlegra kvartana sem berast honum (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 1389). Í lögunum eða lögskýringargögnum er hins vegar ekki að finna nánari skýringu á hugtökunum „mistök“ og „vanræksla“.
Í 3. og 4. mgr. 12. gr. laganna kemur fram að kvörtun skuli vera skrifleg og þar skuli koma skýrt fram hvert sé tilefni hennar. Hún skuli þá borin fram án ástæðulauss dráttar. Séu meira en tíu ár liðin frá því að þau atvik gerðust sem eru tilefni kvörtunar er landlækni rétt að vísa kvörtun frá nema sérstakar ástæður mæli með því að hans mati að kvörtun sé tekin til meðferðar. Frekari kröfur eru ekki gerðar, s.s. um að viðkomandi hafi borið umkvartanir sínar undir þann starfsmann, stofnun eða starfsstofu sem hún beinist að áður en leitað er til landlæknis, eða að kvörtunin skuli vera studd tilteknum gögnum.
Nánari fyrirmæli um málsmeðferð landlæknis í kvörtunarmálum eru í 5. mgr. 12. gr. laganna sem er svohljóðandi:
Landlæknir skal að jafnaði afla umsagnar frá óháðum sérfræðingi eða sérfræðingum þegar kvörtun lýtur að meintri vanrækslu eða mistökum við sjúkdómsgreiningu eða meðferð. Er viðkomandi sérfræðingum, svo og landlækni sjálfum, rétt að kalla sjúkling til skoðunar ef sérstök ástæða þykir til. Um meðferð kvartana gilda að öðru leyti ákvæði stjórnsýslulaga eftir því sem við getur átt. Að lokinni málsmeðferð gefur landlæknir skriflegt álit. Landlæknir skal í áliti sínu tilgreina efni kvörtunarinnar, málsatvik og rök fyrir niðurstöðu sinni. Aðalniðurstöðu skal draga saman í lok álits.
Af framangreindu tel ég ljóst að eftirliti landlæknis á grundvelli 12. gr. laganna sé ætlað að tryggja réttindi og hagsmuni sjúklinga gagnvart heilbrigðisstofnunum og heilbrigðisstarfsmönnum. Hef ég þá m.a. í huga að ákvæði greinarinnar miða við að sá sem leggi fram slíka kvörtun skuli njóta þess réttaröryggis og þeirra málsmeðferðarréttinda sem mælt er fyrir um í stjórnsýslulögum, en í því felst m.a. að aðili máls hefur forsendur til að taka virkan þátt í meðferð þess. Á þetta við án tillits til þess hvort þau atvik sem kvörtun beinist að geti jafnframt orðið til þess að landlæknisembættið beiti að eigin frumkvæði öðrum heimildum sínum og úrræðum til að tryggja almenna verndarhagsmuni.
Ég tel rétt að halda því til haga að með lögum nr. 103/2023, sem samþykkt voru 16. desember 2023 og taka munu gildi 1. september 2024, hafa breytingar verið gerðar á lögum nr. 41/2007 sem hafa það að markmiði að efla öryggismenningu og bæta starfsumhverfi heilbrigðisstarfsmanna en fela þó einnig í sér nokkuð aðrar áherslur m.t.t. eftirlitshlutverks landlæknis. Þannig hefur 12. gr. laganna verið breytt á þá leið að gert er ráð fyrir því að landlæknir fái heimild til að ákveða hvort kvörtun sem berst gefi nægar ástæðar til rannsóknar og hvort líklegt sé að niðurstöður hennar geti leitt til aukinna gæða og aukins öryggis heilbrigðisþjónustu. Jafnframt verður heimilt að vísa kvörtun frá ef hún varðar atvik sem er eða hefur verið til rannsóknar landlæknis á grundvelli ákvæða laganna um alvarleg atvik. Athugast í því tilliti að sjúklingur hefur ekki sömu aðkomu að slíkri rannsókn og meðferð kvörtunarmáls. Þá verður ekki unnt að beina formlegum kvörtunum vegna framkomu heilbrigðisstarfsmanna til landlæknis heldur er gert ráð fyrir að hlutaðeigendur beini athugasemdum þar að lútandi til yfirstjórnar viðkomandi heilbrigðisstofnunar eða þeirra sem bera ábyrgð á þjónustunni og eigi þá rétt á skriflegum svörum eins fljótt og auðið er.
Í greinargerð með frumvarpi því sem varð að lögum nr. 103/2023 kemur m.a. fram að fjölmargar kvartanir berist landlækni árlega og samkvæmt gildandi lögum beri embættinu að „taka hverja og eina til formlegrar meðferðar“. Jafnframt kemur þar eftirfarandi fram:
Til þess að auka skilvirkni embættisins og stytta málsmeðferðartíma kvartana er lagt til í 6. gr. frumvarpsins að embættið fái heimild til að ákveða hvort nægar ástæður séu til að taka kvörtun til formlegrar meðferðar. Markmiðið með þessari breytingu er fyrst og fremst að veita embættinu heimild til að forgangsraða málum þannig að ekki þurfi að leggja í umfangsmikla vinnu þegar augljóst þykir að rannsókn muni hvorki leiða til þess að bæta gæði heilbrigðisþjónustu né tryggja öryggi sjúklinga. Að sama skapi er lagt til að heimild til handa notendum heilbrigðisþjónustu til að kvarta vegna framkomu heilbrigðisstarfsfólks verði færð frá landlækni til forstöðumanns viðkomandi stofnunar. Eftir sem áður verði heimilt að koma fram ábendingum við embættið sem gætu þá, ef efni standa til, orðið til þess að embættið myndi rannsaka slíkt mál á grundvelli III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu. Oft og tíðum eru kvartanir vegna framkomu heilbrigðisstarfsfólks mál þar sem engin gögn liggja til grundvallar heldur einungis orð gegn orði og því nær ómögulegt fyrir embættið að komast að nokkurri niðurstöðu í málinu þrátt fyrir ítarlega málsmeðferð (þskj. 228 á 154. löggjafarþingi 2023-2024, bls. 16).
Ég árétta að þar sem kvörtun A var lögð fram 22. mars 2022 hjá landlækni höfðu framangreindar breytingar á lögum ekki þýðingu um meðferð eða úrlausn á máli hans.
3 Endurskoðunarhlutverk heilbrigðisráðuneytisins
Þótt álit landlæknis samkvæmt 12. gr. laga nr. 41/2007 sé ekki ákvörðun um rétt eða skyldu manna í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga felur það í sér úrlausn stjórnvalds í ákveðnu og fyrirliggjandi máli sem kann að hafa verulega þýðingu fyrir þann sem eftir því leitar. Í samræmi við þetta er gert ráð fyrir því að stjórnsýslulög gildi um meðferð kvartana „eftir því sem við getur átt“, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007. Þá er heimilt að kæra málsmeðferð landlæknis samkvæmt 12. gr. laganna til heilbrigðisráðherra, sbr. 6. mgr. greinarinnar.
Af 6. mgr. 12. gr. laganna verður ráðið að ráðuneytið hafi ekki fyllilega sömu heimildir við endurskoðun á niðurstöðu landlæknisembættisins og almennt myndu eiga við þegar stjórnvaldsákvörðun lægra setts stjórnvalds er kærð til æðra setts stjórnvalds. Nánar tiltekið er ekki gert ráð fyrir því að ráðuneytið geti endurskoðað það efnislega mat eða sérfræðilega niðurstöðu embættis landlæknis sem sett hefur verið fram í áliti þess eða tekið sjálfstæða ákvörðun um atvik málsins. Undir kæruheimildina falla hins vegar ótvírætt álitaefni um hvort landlæknir hafi við meðferð tiltekinnar kvörtunar fylgt réttum lagareglum. Getur þá ýmist verið um að ræða athugun á því hvort embættið hafi fylgt þeim sérstöku málsmeðferðarreglum sem koma fram í greininni, ákvæðum stjórnsýslulaga sem við eiga eða þeim óskráðu grundvallarreglum stjórnsýsluréttar sem kunna að eiga við.
Komist ráðuneytið að þeirri niðurstöðu að málsmeðferð embættis landlæknis hafi verið haldin annmarka ber því að meta hvort tilefni sé til að beina tilmælum til embættisins um úrbætur. Í þessu sambandi minni ég á að stjórnsýslugerningar eiga að vera réttir og lögum samkvæmir. Séu þeir það ekki kunna almennar starfsskyldur stjórnvalds að leiða til þess að því beri að bæta úr annmörkum á þeim. Samkvæmt þessu kann slík skylda að hvíla á ráðuneytinu þegar það fjallar um mál landlæknis á grundvelli hinnar sérstöku kæruheimildar 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, sbr. til hliðsjónar álit setts umboðsmanns Alþingis 10. apríl 2014 í máli nr. 7327/2013.
4 Var niðurstaða ráðuneytisins um meðferð landlæknis á kvörtun A í samræmi við lög?
Svo sem áður er rakið er það afstaða ráðuneytisins að sá hluti kvörtunar A sem laut að ætlaðri vanrækslu umrædds læknis, er fólst í því að honum hefði ekki verið ávísað lyfjum samhliða annarri lyfjagjöf og það hefði leitt til veikinda, falli utan gildissviðs 2. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007. Telur ráðuneytið að í þessu efni verði við skýringu ákvæðisins að horfa til ákveðins „alvarleikaþröskulds“. Er þá litið svo á að til að kvörtun verði tekin til meðferðar samkvæmt lagagreininni verði hún að lúta að einhverju marki að meintum mistökum eða vanrækslu í samræmi við skilning á þeim hugtökum í heilbrigðisþjónustu. Er í því tilliti vísað til þess sérfræðimats sem landlæknisembættið hafi lagt á efni kvörtunarinnar. Jafnframt er vísað til markmiða með eftirliti landlæknisembættisins og þess að engin gögn hafi fylgt kvörtuninni sem hafi rennt stoðum undir hana að þessu leyti. Þá hafi sá hluti kvörtunarinnar sem laut að ótilhlýðilegri framkomu læknisins verið rannsakaður nánar af embættinu sem hafi að svo búnu komist að þeirri niðurstöðu, sem ráðuneytið hafi staðfest, að ekki væri tilefni til að taka málið til frekari meðferðar á grundvelli greinarinnar.
Af því sem áður er fram komið er ljóst að ákvæði 2. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007 felur í sér skýra heimild einstaklings til að beina kvörtun til landlæknis við tilteknar aðstæður í því skyni að gengið sé úr skugga um að lögákveðin réttindi sjúklings hafi verið virt. Það leiðir af orðalagi málsgreinarinnar að taka þarf afstöðu til þess hverju sinni hvort efni kvörtunar falli undir ákvæði hennar þ. á m. hvort hún sé borin fram af einhverjum þeim sem uppfylli skilyrði til aðildar. Hefur umboðsmaður lagt til grundvallar að þar reyni annars vegar á hvort kvörtun beinist að veitingu heilbrigðisþjónustu og hins vegar hver teljist vera notandi slíkrar þjónustu eða njóta aðildar samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttarins, sbr. til hliðsjónar álit setts umboðsmanns Alþingis frá 15. apríl 2013 í máli nr. 6767/2011. Fullnægi kvörtun þessum skilyrðum hefur verið litið svo á að hún falli undir 2. mgr. 12. gr. laganna og landlækni sé þá skylt að taka hana til meðferðar á þeim grundvelli. Að svo búnu sé það í höndum landlæknis að leggja mat á atvik máls með þeim hætti sem þörf er á hverju sinni í samræmi við 5. mgr. greinarinnar og fjalla um hvort um sé að ræða vanrækslu, mistök eða ótilhlýðilega framkomu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns. Samkvæmt þessu er m.a. með málsgreininni ótvírætt gert ráð fyrir því að notandi heilbrigðisþjónustunnar hafi tiltekið úrræði til að fá faglegt álit landlæknis á kvörtun sinni vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu.
Í orðalagi 2. mgr. 12. gr. laganna koma ekki fram kröfur á þá leið að efni kvörtunar verði að ná tilteknum lágmarks- eða alvarleikaþröskuldi svo hún verði tekin til meðferðar á þessum grundvelli. Þá koma hugleiðingar um slíkt viðmið ekki fram í tiltækum lögskýringargögnum. Er það og hlutverk landlæknis sjálfs að meta og taka efnislega afstöðu til efnis kvörtunar á grundvelli gagna málsins eftir að hún hefur verið tekin til meðferðar. Er það þ.a.l. háð faglegu mati landlæknis hversu umfangsmikla rannsókn hver kvörtun, sem farið er með samkvæmt málsgreininni, kallar á. Falli efni kvörtunar undir ákvæði málsgreinarinnar leysir landlæknir einnig úr henni með sérfræðilegu áliti sem hann byggir á læknisfræðilegri þekkingu sinni og starfsmanna embættisins auk þekkingar á starfsháttum og viðurkenndum viðmiðum um starfshætti heilbrigðisstofnana og heilbrigðisstarfsmanna. Við þá meðferð málsins getur hann leitað eftir umsögn frá óháðum sérfræðingi eða sérfræðingum en ber þó ekki fortakslaus skylda til að nýta það úrræði, t.a.m. ef það er mat hans að slík álitsumleitan sé bersýnilega óþörf. Þá er áður rakið að afstaða eða sérfræðileg niðurstaða landlæknis verður ekki sem slík kærð til ráðuneytisins heldur einungis hvort fylgt hafi verið réttum lagareglum við meðferð kvörtunar.
Fyrir liggur að A sótti sér heilbrigðisþjónustu til tiltekins læknis og taldi að við veitingu hennar hefði hann orðið fyrir vanrækslu þar sem hann hefði ekki fengið ávísað tilteknu lyfi. Hélt hann því einnig fram að þetta hefði leitt til veikinda hans. Hann taldi jafnframt að framkoma læknisins hefði verið ótilhlýðileg en í kvörtun sinni til landlæknis greindi hann bæði frá því að framkoma læknisins hefði verið dónaleg auk þess sem hann hefði orðið þess áskynja að hann hefði látið tiltekin orð um hann falla við annan lækni. Í kjölfar þess kaus A að nýta sér téða heimild 2. mgr. 12. laga nr. 41/2007 og lagði fram kvörtun í því skyni á sérstöku eyðublaði sem landlæknisembættið lætur í té.
Í ljósi þess að efni kvörtunar A féll skýrlega undir 2. mgr. 12. gr. laganna tel ég ekki fara á milli mála að embætti landlæknis bar að taka hana til formlegrar meðferðar á þeim grundvelli. Að þessu virtu get ég ekki fallist á það með heilbrigðisráðuneytinu að kvörtun hans hafi þrátt fyrir þetta fallið utan téðrar lagagreinar. Leiðir einnig af þessu að landlækni bar að ljúka málinu með formlegri afgreiðslu þar sem fram kæmi faglegt álit hans á atvikum málsins, sbr. nánari fyrirmæli 5. mgr. 12. gr. laganna og til hliðsjónar álit setts umboðsmanns Alþingis frá 15. apríl 2013 í máli nr. 6767/2011.
Ég bendi á að við meðferð málsins var landlækni í lófa lagið að kalla eftir nánari skýringum á kvörtuninni frá A eða afstöðu læknisins ef embættið teldi tilefni til. Yrði það afstaða landlæknis að lokinni frumrannsókn að kvörtunin gæfi ekki tilefni til frekari rannsóknar gat það einnig samrýmst ákvæðum 12. gr. laganna að upplýsa A um það í formi álits og, ef tilefni var til, leiðbeina honum um að hann gæti beint athugasemdum til yfirstjórnar viðkomandi heilbrigðisstofnunar á grundvelli 1. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997.
Ég get ekki fallist á þá skýringu ráðuneytisins að bréf það sem embætti landlæknis sendi til umrædds læknis í tilefni af kvörtun A hafi verið liður í málsmeðferð á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007. Hef ég þá í huga að í bréfinu er afdráttarlaus grein gerð fyrir því að kvörtunin sé send lækninum á grundvelli 28. gr. laga nr. 74/1997 án þess að vísað sé til 12. gr. fyrrnefndu laganna á neinn hátt. Verður bréfið því í raun ekki skilið á annan veg en að landlæknir hafi með því ákveðið að meðferð málsins færi fram á grundvelli 28. gr. laga nr. 74/1997. Fólst jafnframt í þessu sú afstaða embættisins að hugsanleg frekari meðferð málsins yrði á grundvelli eftirlitshlutverks þess með heilbrigðisstarfsmönnum samkvæmt III. kafla laga nr. 41/2007 en ekki 12. gr. laganna eða annarra ákvæða II. kafla þeirra.
Vegna tilvísunar ráðuneytisins til álits umboðsmanns Alþingis frá 23. ágúst 2022 í máli nr. 11471/2022, sem jafnframt laut að kvörtun A til landlæknis vegna atvika í öðru máli, bendi ég á að í því áliti hafði A verið gerð grein fyrir því með bréfi landlæknis að óskað hefði verið eftir gögnum frá viðkomandi heilbrigðisstofnun auk þess sem honum var kynnt hvernig meðferð mála væri almennt háttað í tilviki kvartana á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007. Að fengnum umbeðnum gögnum og loknu mati sérfræðinga á sviði eftirlits og gæða heilbrigðisþjónustu hjá landlækni var A einnig leiðbeint á þann hátt að hann skyldi beina frekari athugasemdum til yfirstjórnar viðkomandi stofnunar í samræmi við 28. gr. laga nr. 74/1997. Að þessu virtu get ég ekki fallist á að atvik fyrirliggjandi máls hafi verið sambærileg þeim sem leyst var úr með téðu áliti umboðsmanns.
Ég bendi einnig á að í fyrirliggjandi máli tók landlæknir það í sínar eigin hendur að beina kvörtun A til umrædds læknis með vísan til 28. gr. laga nr. 74/1997 og þá án tillits til þess hvort fyrir lægi afstaða hans til þess hvort hann féllist á að setja mál sitt í slíkan farveg. Í því tilliti verður að hafa í huga að staða og hlutverk landlæknisembættisins er ólík stöðu og hlutverki yfirstjórnar heilbrigðisstofnunar m.t.t. til úrræða og heimilda auk þess sem sjúklingur nýtur ekki þeirra réttinda við málsmeðferð gagnvart yfirstjórn stofnunar sem mælt er fyrir um í stjórnsýslulögum. Í tilviki A var jafnframt um það að ræða að kvörtun hans var send viðkomandi lækni sjálfum, þar eð hann var sjálfstætt starfandi.
Ég vil halda því til haga að af umsögn landlæknisembættisins til heilbrigðisráðuneytisins, í tilefni af kæru A, verður ráðið að í reynd hafi farið fram ákveðið faglegt mat á kvörtuninni hjá embættinu. Í fyrrgreindu bréfi landlæknis 10. janúar 2023, þar sem A var tilkynnt um lyktir meðferðar máls hans hjá embættinu, kom þó ekki með neinum hætti fram rökstudd afstaða til þess hvort þau atvik, sem kvörtunin beindist að, hefðu falið í sér mistök eða vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu sem var þó meginefni kvörtunar hans. Í þessu sambandi bendi ég á að slíkur rökstuðningur hlaut að vera forsenda þess hann gæti skilið og betur sætt sig við þá niðurstöðu embættisins að ljúka málinu án frekari athugunar. Þá var það ekki hlutverk ráðuneytisins að fjalla um faglegt mat landlæknis, að því marki sem það hafði komið fram við meðferð stjórnsýslukærunnar, heldur taka afstöðu til þess hvort embættinu hefði verið rétt að leggja málið í annan farveg en mælt er fyrir um í 12. gr. laga nr. 41/2007.
Samkvæmt öllu framangreindu fæ ég ekki ráðið að landlæknir hafi farið með mál A á grundvelli 12. gr. laga nr. 41/2007 svo sem ég tel að embætti hans hafi verið skylt. Í þessu ljósi er það álit mitt að sú niðurstaða heilbrigðisráðuneytisins að staðfesta meðferð landlæknis á kvörtun A hafi ekki verið í samræmi við lög.
V Niðurstaða
Það er álit mitt að úrskurður heilbrigðisráðuneytisins 5. maí 2023 í máli nr. 10/2023, þar sem meðferð landlæknis í máli A var staðfest, hafi ekki verið í samræmi við lög. Hef ég þá einkum í huga að við meðferð málsins hjá embætti landlæknis var ekki gætt ákvæða 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.
Ég beini þeim tilmælum til heilbrigðisráðuneytisins að taka málið til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis, og hafa þá í huga þau sjónarmið sem rakin eru í álitinu. Einnig beini ég því til ráðuneytisins að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem þar koma fram. Þá tel ég tilefni til að senda landlækni afrit af álitinu til upplýsingar.