Álit

   

I

Vísað er til kvörtunar yðar 30. nóvember sl., f.h. A, sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 6. maí 2021 í máli nr. 598/2020. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur.

Í kvörtuninni eru m.a. gerðar athugasemdir við skýrslu skoðunar­læknis frá júlí 2020 sem ásamt öðrum gögnum var lögð til grundvallar matinu. Í því sambandi var einkum bent á að A hafi verið með heyrnartæki meðan á  skoðuninni stóð og skoðunin og mat á heyrn hans hafi verið framkvæmd í lokuðu og hljóðeinangruðu herbergi sem sé langt frá dags daglegum aðstæðum hans.

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf 4. febrúar sl. og þess óskað að nefndin veitti upp­lýsingar og skýringar um nánar tiltekin atriði. Svar nefndarinnar barst 28. apríl sl. og bárust mér athugasemdir yðar vegna bréfsins 13. júní sl. Þar sem þér hafið fengið afrit af framangreindum bréfaskiptum er ekki talin ástæða til að rekja efni þeirra nánar nema að því leyti sem þýðingu hefur fyrir eftirfarandi umfjöllunina.

  

II

Í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, eru ákvæði um örorku­­lífeyri. Samkvæmt b-lið 1. mgr. greinarinnar er það meðal annars skilyrði fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Trygginga­stofnunar. Örorkustaðalinn er að finna í reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Trygginga­stofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurninga­lista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknis­vottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Í örorkustaðlinum er byggt á skilgreindum viðmiðum fyrir ýmsa líkamlega og andlega færniþætti og stigagjöf matslæknis í samræmi við viðmiðin. Til að umsækjandi teljist a.m.k. 75% öryrki þarf 15 stig samanlagt fyrir líkamlega færni eða 10 stig fyrir andlega færni eða 6 stig í hvorum hluta fyrir sig. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 100/2007 skal Tryggingastofnun veita einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk sem greiddur er mánaðarlega ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort maður eigi rétt til örorku­lífeyrisgreiðslna felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við það mat ber þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérreglna sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns við þessar aðstæður fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur samkvæmt lögum með höndum ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

  

III

1

Af gögnum málsins verður ráðið að mat Tryggingastofnunar á örorku A hafi farið fram samkvæmt framangreindum lögum og reglum. Í bréfi Tryggingastofnunar til A 12. október 2020 þar sem ákvörðun um mat á örorku 6. ágúst þess árs var rökstudd, kom fram að stig hans samkvæmt örorkustaðli hefðu verið tíu í líkamlegum hluta og ekkert í þeim andlega. Sú niðurstaða stigagjafar næði því ekki því lágmarki sem áskilið væri í örorkustaðlinum til að viðkomandi teldist 75% öryrki, sbr. þá þrjá möguleika sem lýst er hér að framan. Hins vegar var örorka A metin 50% og Tryggingastofnun samþykkti að veita honum örorkustyrk frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024.

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 6. maí 2021 var ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 6. ágúst 2020, um að synja umsókn A um örorkulífeyri staðfest. Í úrskurðinum voru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt hefði verið að synja umsókn A enda hefði hvorki verið tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu matslæknis né að beita þeirri undantekningarreglu sem mælt væri fyrir um í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á læknisfræðilegum gögnum og sér­þekkingu eins nefndarmanns sem er læknir.

Í tilefni af kvörtuninni og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í þessum málum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum munu hafa legið fyrir í úrskurði nefndarinnar eru skýrsla skoðunarlæknis 30. júlí 2020 sem Tryggingastofnun óskaði eftir vegna örorkumats A og læknisvottorð B 22. júní 2020 sem var með¬fylgjandi umsókn hans um örorkulífeyri. Einnig mun hafa legið fyrir læknisvottorð frá B 12. apríl 2017 vegna fyrri umsóknar hans um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Líkt og fram kemur í úrskurðinum taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugasemd við skoðunarskýrslu matslæknis en samkvæmt henni er líkamleg færnis¬skerðing A metin til tíu stiga samtals. 

Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég mig ekki hafa forsendur til þess að gera athugasemdir við þá ákvörðun Trygginga­stofnunar að synja umsókn A um örorkulífeyri eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

  

2

Að því er snertir þá niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að gera ekki athugasemd við þá framkvæmd Tryggingastofnunar að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis ber meðal annars að horfa til þess að með lögum nr. 62/1999, um breytingar á lögum um almannatryggingar, nr. 117/1993 var skilyrðum fyrir mat á örorku breytt. Er örorka nú metin eins og fyrr segir samkvæmt staðli sem er byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Af almennum athugasemdum við frumvarp það er varð að lögum nr. 62/1999 verður ráðið að við gerð mælikvarða fyrir örorkumat hafi verið gert ráð fyrir að höfð yrði hliðsjón af alþjóðlegum viðurkenndum stöðlum og reynslu hérlendis.

Í skýringum úrskurðarnefndarinnar til umboðsmanns 28. apríl sl. kemur m.a. fram að sú framkvæmd að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis hafi verið við lýði allt frá því reglugerð nr. 379/1999 tók gildi. Staðallinn hafi verið gerður samkvæmt breskri fyrirmynd en aðlagaður að íslenskum aðstæðum. Breski staðallinn miði við að meta skuli örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækja og þannig hafi örorkustaðlinum jafnframt verið beitt hér á landi frá því að hann var tekinn upp árið 1999. Einungis helstu atriði staðalsins komi fram í reglugerð nr. 379/1999 og Tryggingastofnun því falið mat við beitingu hans. Mikil matsfræði væru að baki reglugerðinni og fengju skoðunar­læknar Tryggingastofnunar þjálfun í þeim matsfræðum í þeim tilgangi að tryggja samræmi. Þá væri notkun hjálpartækja sérstaklega tekin fram í ákveðnum tilvikum í spurningalistum Trygginga­stofnunar til umsækjenda vegna færniskerðingar þar sem hjálpartækjanotkun væri algeng. Með vísan til þessa tel ég mig ekki hafa forsendur til að full­yrða að framkvæmd Tryggingastofnunar og úrskurðar­nefndar velferðarmála byggist ekki á fullnægjandi grundvelli að þessu leyti. Ég bendi í þessu sambandi á að ákvarðanir stjórnvalda geta byggst á venjubundinni framkvæmd þeirra, stjórnsýslu­venju eða innri reglum, eftir atvikum til fyllingar settum lagareglum.

  

3

Að virtum framangreindum lagareglum og með vísan til fyrir­liggjandi gagna málsins tel ég ekki forsendur af minni hálfu til að gera athugasemd við mat Tryggingastofnunar á örorku A, sem staðfest var með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, að hann hafi ekki uppfyllt lagaskilyrði til þess að fá örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007.

Með vísan til þess sem að framan er rakið tel ég mig jafnframt ekki hafa forsendur til að gera athugasemd við þá niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í úrskurði hennar frá 6. maí 2021 að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar frá 6. ágúst 2020.

  

VI

Í athugasemdum yðar til umboðsmanns 13. júní sl. kemur fram að þér teljið að ákvörðun Tryggingastofnunar feli í sér mismunun og ósamræmi og brjóti þar af leiðandi gegn jafnræðisreglum. Byggir sú niðurstaða yðar á samanburði við örorkumat annars einstaklings í sömu stöðu.

Vegna þessa bendi ég yður á að samkvæmt þeim gögnum, sem fyrir mig hafa verið lögð, var því ekki borið við í kæru A til úrskurðarnefndar velferðar­mála, að brotið hefði verið gegn jafnræðisreglum. Í 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, kemur fram að ekki sé unnt að kvarta til umboðsmanns fyrr en æðra stjórnvald hefur fellt úrskurð sinn í málinu. Af þessari reglu leiðir ennfremur að byggi kvörtun á nýjum upplýsingum eða röksemdum, sem hlutaðeigandi stjórnvöld hafa ekki haft tækifæri til þess að fjalla um, verður hún, eða sá hluti hennar sem byggir á slíkum nýjum upplýsingum, ekki tekin til meðferðar, fyrr en þau hafa fellt úrskurð sinn um þau atriði.

Með vísan til þessa tel ég rétt að þér freistið þess fyrsta kastið að leita með framangreindar athugasemdir yðar til úrskurðarnefnd velferðarmála með beiðni um endurupptöku á málinu. Ég tek þó fram að í þessu felst ekki afstaða mín að A eigi rétt á að fá málið endurupptekið. Það er hlutverk nefndarinnar að taka afstöðu til þess. Ég bendi yður hins vegar á að ef þér ákveðið að leita til nefndarinnar að nýju með beiðni um endurupptöku og teljið A ekki fá viðunandi úrlausn getið þér leitað til mín á nýjan leik með kvörtun þar að lútandi.

                                                  

V

Með vísan til alls framangreinds lýk ég hér með umfjöllun minni um kvörtun yðar, sbr. b-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.